Приложение N 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии и на оформлении приложения к лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07
(с изменениями от 9 июля 2010 г.)

Регистрационный номер:___________________________________от______________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                      В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

           Штамп учреждения           НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

   /-\

   | |О предоставлении  лицензии   на   осуществление   деятельности   по

   \-/изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

   /-\

   | |Об оформлении приложения к лицензии на осуществление   деятельности

   \-/по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам  граждан

N ____________, предоставленной__________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

на срок действия с_____________по______________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности, телефон (с указанием почтового индекса)	1. 2.
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____ N ______
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____ N ______
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13.	Адрес электронной почты (если имеется)

______________________________

* нужное указать

в лице__________________________________________________________________,

       Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя

действующего на основании_______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

     просит предоставить лицензию  на  осуществление    деятельности   по

по изготовлению протезно-ортопедических изделий   по   заказам   граждан/

оформить приложение  к  лицензии   на   осуществление   деятельности   по

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан   (нужное

подчеркнуть).

      Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя_______________________________________

                                             ФИО, подпись

"_____"________200_ г.                            М.П.

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что_____________________________, представитель

                                      ФИО

соискателя лицензии (лицензиата)_______________________________представил,

                        наименование соискателя лицензии (лицензиата)

а лицензирующий орган_______________________________ принял от соискателя

                   наименование лицензирующего органа

лицензии (лицензиата) "___"______________200__г. за N ___________________

нижеследующие документы для   предоставления   лицензии   (приложения   к

лицензии, переоформления) на осуществление деятельности по   изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии)
2.	* Копии учредительных документов
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (переоформление лицензии)
4.	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5.	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6.	* Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений
7.	* Копии технических условий на протезно-ортопедические изделия
8.	* Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о высшем медицинском образовании и стаже работы специалистов, ответственных за изготовление и качество протезно-ортопедических изделий
9.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

______________________________

     * с представлением оригиналов в случае, если   верность   копий   не

засвидетельствована в нотариальном порядке

Документы сдал:_____________________ Документы принял:___________________

____________________________________ ____________________________________

      ФИО, должность, подпись               ФИО, должность, подпись

М.П.