Приложение N 6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07

                 Герб РФ

      Министерство здравоохранения и              /                    \

           социального развития                   |      лицензиату    |

           Российской Федерации

            ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

            ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

             ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

        тел. 298 46 28, 298 46 11

/                                    \

| Выписка из Приказа Росздравнадзора |

  от_________N _______________

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001  N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о Федеральной

службе по надзору в сфере   здравоохранения   и   социального   развития,

утвержденным постановлением   Правительства   Российской   Федерации   от

30.06.2004 N 323,    Положением   о   лицензировании    деятельности   по

изготовлению   протезно-ортопедических   изделий   по   заказам  граждан,

утвержденным постановлением   Правительства   Российской   Федерации   от

04.11.2006 N 647:

1.xx. отказать в  переоформлении   документа,   подтверждающего   наличие

лицензии    на   осуществление    деятельности       по      изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N ____ сроком действия

с______по______, предоставленную ________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:______________________________

ИНН_____________________________________

ГРН/ОГРН________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. ________ Федерального закона   от   08.08.2001   N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов __________ Положения  о  лицензировании  деятельности

по изготовлению протезно-ортопедических изделий   по   заказам   граждан,

утвержденного постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от

04.11.2006 N 647.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                        _____________   _______________

                                            (подпись)          (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон