Приложение N 9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07
(с изменениями от 9 июля 2010 г.)

Регистрационный номер: _________________________________________           от _______________________

                          (заполняется лицензирующим органом)

                                                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                                 ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

               О продлении в порядке переоформления  документа, подтверждающего наличие

                      лицензии на осуществление деятельности по изготовлению

                      протезно-ортопедических  изделий  по  заказам  граждан

              регистрационный N ______, выданного ____________________________________

                                                  (наименование лицензирующего органа)

                             на срок с _______________ по _______________

                             в связи с окончанием срока действия лицензии

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1	2	3		4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности)	1. Адрес:		1. Адрес: _____________
		_______________________		2. Адрес: _____________
		2. Адрес:		Основание изменения:
		_______________________		_______________________
	Перечень протезно-ортопедических изделий, указанных в лицензии, с обозначением нормативных документов
		N п/п	Наименование изделия		Обозначение нормативного документа
		1. 2.
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________		Выдан _________________
		_______________________		_______________________
		(орган, выдавший документ)		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи		Дата выдачи
		_______________________		_______________________
		Бланк: серия ___________		Бланк: серия ___________
		N ___________________		N ___________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______		Код подразделения _______
		_______________________		_______________________
		Адрес налоговой инспекции		Адрес налоговой инспекции
		_______________________		_______________________
		_______________________		_______________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________		Выдан _________________
		_______________________		_______________________
		(орган, выдавший документ)		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи		Дата выдачи
		_______________________		_______________________
		Бланк: серия ____________		Бланк: серия ____________
		N ________		N ________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан_______________________________________
		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи _________________________________
		Бланк: серия ______________ N ________________
13.	Контактный телефон, факс лицензиата
14.	Адрес электронной почты (если имеется)

______________________________

*Нужное указать

в лице _____________________________________________________________________________________________,

            ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании __________________________________________________________, просит продлить

                                      (документ, подтверждающий полномочия)

документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на   осуществление   деятельности   по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.

    Копию  платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии

к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 200 рублей) за

переоформление   документа,   подтверждающего    наличие    лицензии   на

осуществление   деятельности   по   изготовлению  протезно-ортопедических

изделий по заказам граждан, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _________ 200 г.                               Руководитель

                                                     организации-заявителя __________________________

                                                                             ФИО, должность подпись

                                                                      М.П.