Приложение 2. Сведения на перечисление субвенции из бюджета территориального фонда ОМС на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи медицинской организацией, находящейся на территории муниципального образования, в котором отсутствуют учреждения здравоохранения муниципального образования и субъекта РФ за 2007 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 2

к приказу Федерального фонда ОМС

от 29 декабря 2007 г. N 326

(образец)

Сведения
на перечисление субвенции из бюджета территориального фонда ОМС на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи медицинской организацией, находящейся на территории муниципального образования, в котором отсутствуют учреждения здравоохранения муниципального образования и субъекта Российской Федерации за 2007 год________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)

N п.п	Наименование показателей	Врачи	Медицинские сестры	Всего
	1	2	3	4
	Количество договоров на оказание дополнительной медицинской помощи* в:			X
1	январе			X
2	феврале			X
	марте			X
4	апреле			X
5	мае			X
6	июне			X
7	июле			X
8	августе			X
9	сентябре			X
10	октябре			X
11	ноябре			X
12	декабре			X
13	Всего (сумма строк с 1 по 12)			X
14	Размер денежной выплаты в месяц, (тыс. руб.)	10,0	5,0	X
15	Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях**			X
16	Объем средств на осуществление денежных выплат (тыс. руб.) (стр. 13 х стр. 14 х стр. 15)
17	Налоговые начисления и страховые взносы, (тыс. руб.)***
18	Сумма сведений, (тыс. руб.) (стр. 16 + стр. 17)

     Руководитель учреждения здравоохранения             (подпись)

     Главный бухгалтер                                   (подпись)

     М.П.

______________________________

* - стр. 1 - 13 указываются договора на выполнение государственного задания, заключаемые в порядке, предусмотренном приказом Минздравсоцразвития России от 26.01.2007 N 65*, при отсутствии на территории муниципального образования учреждений здравоохранения муниципальных образований и субъектов Российской Федерации, между врачами, медицинскими сестрами и медицинским