Приложение N 1. Залоговый билет

                                                           Приложение N 1

 

/----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|                                                                                                                  /---------|                   ЦЕНЫ (ТАРИФЫ)               |
|Полное или сокращенное наименование организации                                                                   |Код      |Процентная ставка по займу: __________________ |
|ИНН организации                                                                               /-------------------+---------|                                               |
|Адрес (место нахождения) территориально обособленного подразделения(2)                        |Форма по ОКУД      |0790019  |На прочие услуги:                              |
|Адрес (место нахождения) ломбарда                                                             |-------------------+---------|                                               |
|                                                                                              |Организация по ОКПО|         |..........____________________________________ |
|                                                                                              |-------------------+---------|.............................................. |
|                                                                                              |Вид услуг по ОКУН  |         |..........____________________________________ |
|                                                                                              \-----------------------------|                                               |
|ЗАЛОГОВЫЙ БИЛЕТ N                                                                                                           |                                               |
|             серия                                                                Срок предоставления займа________________ |                                               |
|                                                                                                                            |                                               |
|Дата предоставления займа "____" ____________________________ г. Дата возврата займа "____" _____________________________ г.|                                               |
|                                                                                                                            |                                               |
|Заемщик (залогодатель) ____________________________________________________________________________________________________ |                                               |
|(ф.,и.,о., дата рождения, гражданство(3), наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заемщика             |                                               |
|                                                    (залогодателя)                                                          |                                               |
|                                                                                                                            |                                               |
|........................................................................................................................... |                                               |
|Место жительства __________________________________________________________________________________________________________ |-----------------------------------------------|
|                          (Наименование субъекта Российской Федерации (для иностранных граждан - страны),                   |                                               |
| __________________________________________________________________________________________________________________________ |               РАСЧЕТ СУММЫ ОПЛАТЫ             |
|                             района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры                         |                                               |
|                                                                                                                            |За срок       ___________________ дней         |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|                                               |
|                   Наименование и описание имущества (предмета залога)                                    | Оценка          |По займу      ___________________ руб    коп   |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------|                                               |
|                                                                                                          |                 |За прочие услуги:                              |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------|..............___________________ руб    коп   |
|............................................................................................................................|.............................................. |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|..............___________________ руб    коп   |
|                                                                                                          |                 |                                               |
|                                                                                                          \-----------------|Возврат _________________________ руб    коп   |
|Итого (сумма оценки)_______________________________________________________________________________________________________ |займа                                          |
|                                                               (прописью)                                                   |                                               |
|______________________________________________________________________________________________________________ руб______коп |Итого к оплате  _________________ руб    коп   |
|Сумма займа ______________________ руб_______коп                                                                            |в том числе НДС _________________ руб    коп   |
|Имущество в залог ПРИНЯТО, Займ ВЫДАН                                                                     М.П.              |-----------------------------------------------|
|_____________________________________________________________________                                                       |Принято от ___________________________________ |
|(должность, фамилия, инициалы, подпись работника организации, дата)                                                         |               (фамилия, инициалы, дата)       |
|С описанием, оценкой имущества и другими условиями договора СОГЛАСЕН.                                                       |Сумма  __________________________ руб    коп   |
|Залоговый билет и займ в сумме ____________________________________________________________________________________________ |Наличными или с использованием платежной карты |
|                                                                    (прописью)                                              |                                               |
|______________________________________________________________________________________________________________ руб______коп |______________________________________________ |
|ПОЛУЧИЛ Заемщик____________________________________________________________________________________________________________ |                     (прописью)                |
|                                                 (фамилия, инициалы, подпись, дата)                                         |_______________________________  руб       коп |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |                                               |
|Имущество ПОЛУЧИЛ,                                                                                                          |Получил ______________________________________ |
|претензий не имею__________________________________________________________________________________________________________ |        (должность, фамилия, инициалы, подпись |
|                     (фамилия, инициалы, подпись заемщика или приобретателя не востребованного имущества, дата)             |              работника организации, дата)     |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                      ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА ЗАЙМА В ЛОМБАРДЕ                                                                              |
|                                                                                                                                                                            |
| .......................................................................................................................................................................... |
| .......................................................................................................................................................................... |
|                              (Указываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 19 июля 2007 г. N 196-ФЗ "О ломбардах")                                     |
|                                                                                                                                                                            |
|Сведения об изготовителе бланка ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|                                                          (сокращенное наименование, идентификационный номер налогоплательщика,                                             |
|___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|                                                           место нахождения, номер заказа и год его выполнения, тираж)                                                      |
|                                                                                                                                                                            |
|                                                                                                                                                                            |
|                 Примечания: 1. "Прочие условия договора займа в ломбарде" и "Сведения об изготовителе бланка" могут размещаться на оборотной стороне бланка.               |
|                             2. Реквизит "Адрес (место нахождения) территориально обособленного подразделения" указывается если адрес территориально                        |
|                             обособленного подразделения не совпадает с адресом ломбарда.                                                                                   |
|                             3. Реквизит "гражданство" заемщика указывается в случае, если заемщик не является гражданином России.                                          |
|                             4. Размер бланка, а также количество строк в реквизитах бланка ломбард определяет самостоятельно.                                              |
\----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/