Приложение N 4. Образец жалобы на действие (бездействие) антимонопольного органа (должностного лица антимонопольного органа)

Приложение N 4
к Регламенту

                                Образец

        жалобы на действие (бездействие) антимонопольного органа

             (должностного лица антимонопольного органа)

Исх. от__________________N ____         Наименование антимонопольного

                                        органа

                                 Жалоба

* Полное  наименование  организации   (органа),  Ф.И.О.   индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

* Местонахождение организации (органа), индивидуального  предпринимателя

(фактический адрес):

_________________________________________________________________________

Телефон:_________________________________________________________________

Адрес электронной почты__________________________________________________

Код учета: ИНН___________________________________________________________

* Ф.И.О. руководителя организации (органа)_______________________________

* на действия (бездействие):

_________________________________________________________________________

наименование антимонопольного органа (должность, ФИО должностного лица

_________________________________________________________________________

антимонопольного органа)

* Существо жалобы:_______________________________________________________

                   (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия),

_________________________________________________________________________

 с указанием оснований, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с

_________________________________________________________________________

  действием (бездействием) антимонопольного органа или должностного лица

_________________________________________________________________________

          со ссылками на соответствующие пункты регламента)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:______________________________________________________________

                      (перечень прилагаемой документации)

                                      МП. _______________________________

                                            (подпись руководителя

                                    организации (органа), индивидуального

                                               предпринимателя)

______________________________

поля, отмеченные звездочкой (*) обязательны для заполнения.