Приложение N 2. Образец бланка заявления на регистрацию (перерегистрацию) средства массовой информации

Приложение N 2
к Распоряжению Федеральной службы
по надзору в сфере массовых коммуникаций,
связи и охраны культурного наследия
от 18 января 2008 г. N 8

Федеральная служба по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

Заявление на регистрацию (перерегистрацию) средства массовой информации

                                            Рег. N_______________________

                                            "___"__________________200 г.

                                       заполняется регистрирующим органом

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)

для юридических лиц указать наименование, адрес с почтовым индексом,

банковские реквизиты, телефон, факс; для физических лиц указать ФИО,

паспортные данные, адрес с почтовым индексом, телефон

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Название средства массовой информации_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Форма периодического распространения

(информационное агентство;

телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная

программа, видеопрограмма; периодическое печатное издание с указанием

вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес редакции, телефон

(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового

индекса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Язык (языки) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Примерная тематика и (или) специализация

(с указанием планируемого процента рекламы от общего объема СМИ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем (количество

страниц и формат), тираж СМИ (тираж и формат указывается только для

периодических печатных изданий).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Предполагаемая территория распространения_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Источники финансирования______________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Осуществлялась ли ранее регистрация данного СМИ

(указать регистрирующий орган, номер и дату выдачи свидетельства;

причину перерегистрации и/или внесения изменений))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Сведения о вынесении предупреждений за период действия ранее

выданного свидетельства

(если выносились, то указать их количество и дату вынесения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является

учредителем или собственником

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К предоставляемому заявлению   прилагаются  заверенные  в   установленном

законодательством Российской Федерации порядке следующие документы:

- документ, удостоверяющий оплату государственной пошлины за  регистрацию

(перерегистрацию) СМИ;

- документ (в свободной форме) о фактическом адресе (с почтовым индексом)

учредителя(ей);

- доверенность   от   учредителя(ей)    на     проведение     регистрации

(перерегистрации) СМИ  и  на  получение  свидетельства   о    регистрации

(перерегистрации) СМИ;

- для юридических лиц:

- Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

- Копия   свидетельства  о  внесении  в  Единый  государственный   реестр

юридических лиц;

- Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц

- Копия Устава юридического лица

- для физических лиц:

- ксерокопия паспорта

- ----

- ---

С требованиями Закона РФ "О средствах массовой информации" ознакомлен(ы)

Учредитель (соучредители) СМИ     Печать организации       Подпись

_______________________________                            ______________

_______________________________                            ______________

Для юридического лица - ФИО и

должность руководителя организации

Для физического лица - ФИО

Дата

"_____"___________________200 г.