Приложение 1. Заявление о финансировании проведения углубленных медицинских осмотров работников

Приложение 1
к письму Фонда социального страхования РФ
от 15 января 2008 г. N 02-18/06-236

                              Руководителю _____________________________

                                           (наименование исполнительного

                                                    органа Фонда)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о страхователе:

________________________________________________________________________

(полное  наименование  страхователя   в  соответствии  с  учредительными

документами)

Регистрационный номер

В соответствии с "Правилами финансирования в 2008 - 2010 годах проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами", утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2007 г. N 813, прошу разрешить в счет начисленных в 200__ году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний финансирование проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, в количестве _______ человек.

Поименный список работников, подлежащих в 200_ году периодическим медицинским осмотрам, согласованный с территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, прилагается.

Обязуюсь:

- обеспечить целевое использование средств;

- представить план-график проведения углубленных медицинских осмотров в 15-дневный срок с момента получения приказа на финансирование проведения углубленных медицинских осмотров.

В случае возникновения обстоятельств, препятствующих полному освоению заявленных средств на проведение углубленных медицинских осмотров согласно представленному плану-графику, обязуюсь проинформировать исполнительный орган Фонда для последующей их корректировки.

Руководитель:

________________________________________________________________________

_______________________________   ____________   _______________________

(наименование страхователя)         (подпись)             (ФИО)

"___" _________ 200_ год

М.П.

Заявление принял _________________   _________   _______________________

                       (ФИО)         (подпись)   (дата приема заявления)

                                                   Штамп исполнительного

                                                   органа Фонда, который

                                                   принял заявление