Приложение N 3. Форма N 12-Д-1-08 (полугодовая, годовая) "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3

СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН за __________ полугодие 20__ г., 20__г.

Представляют:			Сроки представления				Форма N 12-Д-1-08
амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические учреждения: - органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации; орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации: - Минздравсоцразвития России			полугодовые - 10 июля годовые - 15 января полугодовые - 20 июля годовые - 25 января				Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
							от 20.02.2008	N 80н
							Полугодовая Годовая
Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД		территории по OKATO		министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3		4		5			6

Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

Наименование	N строки	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья						Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно-курортном лечении	Направлено граждан
		подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД)	прошедших ДД	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях		IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах, всего	V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), всего		на госпитализацию в стационар	в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации для направления на ВМП
						всего	в т.ч. выявленные при ДД
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Всего работающих*,	0.0
в том числе в бюджетных организациях	1.0

______________________________

* При заполнении формы по углубленнным медицинским осмотрам заполняется только строка 0.0.

"__" __________________ ____ г.

_____________________________________       Руководитель _________ _____________________

(фамилия, номер телефона исполнителя)                    (подпись) (расшифровка подписи)