Приложение N 2. Форма N 131/у-ДД-08 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2

Медицинская документация
Учетная форма N 131/у-ДД-08
Утверждена приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 20 февраля 2008 г. N 80н

___________________________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения, проводящего диспансеризацию, код по ОГРН)

КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________

2. Пол: М-1; Ж-2;

                                /-----------------------------------------------\

2.# Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                \-----------------------------------------------/

                                /---------------------------------------\

3. СНИЛС                        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                \---------------------------------------/

4. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________

5. Адрес места жительства: _____________________________________________________ город - 1, село - 2

___________________ ул. __________ дом ______ корп. _______ кв. __________, телефон ________________

6. Место работы ____________________________________________________________________________________

телефон служебный ______________________________.

7. Организация бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2. (нужное отметить)

8. Профессия, должность ____________________________________________________________________________

9. Прикреплен  в  данном  учреждении здравоохранения для:  постоянного динамического наблюдения - 1;

дополнительной  диспансеризации  -  2;  периодического  медицинского  осмотра  - 3;  дополнительного

медицинского осмотра - 4.

10. Учреждение  здравоохранения,  к  которому  прикреплен  для  постоянного динамического наблюдения

(название, юридический адрес) ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N строки	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по MKБ-10)			Результат ДД							Ф.И.О. (подпись врача)
							практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболеваний (II группа здоровья)	нуждается в дополнительном лечении, обследовании
				ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации	в том числе на поздней стадии			амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД	стационарном (IV группа здоровья)	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) (V группа здоровья)	санаторно-курортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Уролог	04
Хирург	05
Офтальмолог	06
Эндокринолог	07
Дополнительные консультации специалистов:	08

12. Лабораторные и функциональные исследования*

Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результата
Клинический анализ крови	01
Клинический анализ мочи	02
Холестерин крови	03
Сахар крови	04
Холестерин липопротеидов низкой плотности сыворотки крови	05
Триглицериды сыворотки крови	06
Онкомаркер СА-125 (женщинам)	07
Онкомаркер PSI (мужчинам)	08
Электрокардиография	09
Флюорография	10
Маммография	11
Дополнительные исследования	12

______________________________

* Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.

13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий __________________________

14. Взят под диспансерное наблюдение _________________, диагноз (МКБ-10) ___________________________

                                          (дата)

15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД: ______________________________________

16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:

выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,

в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4.

17. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) _____________________________________________________________

Дата завершения ДД __________________________

Врач-терапевт участковый     _______________             _______________________

                                (подпись)                 (расшифровка подписи)