Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Заявка на поставку в 2008 г. антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека и препаратов для лечения лиц, больных гепатитами В и С

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 15 июля 2008 г. N 335н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

 

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 февраля 2008 г. N 72н
(с изменениями от 15 июля 2008 г.)

 

Образец

 

Заявка на поставку в 2008 году антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека и препаратов для лечения лиц, больных гепатитами В и С

 

Представляют: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, федеральные учреждения здравоохранения, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Российская академия медицинских наук (далее - органы исполнительной власти)

Сроки представления

 

 

 

до 20 февраля 2008 года

 

Наименование органа исполнительной власти

Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти

Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти

Грузополучатель (наименование учреждения здравоохранения органа исполнительной власти)

Ф.И.О. руководителя грузополучателя

Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя

 

N п/п

Антиретровирусные препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

Наименование антиретровирусных препаратов

Единицы измерения (форма выпуска, дозировка)

Заказываемое количество препаратов

из них

Дополнительная информация

Сокращенное наименование

Международное непатентованное наименование

для лечения больных ВИЧ-инфекцией

для профилактики вертикальной передачи ВИЧ

Переходящий остаток от поставки 2007 года по состоянию на конец 1 квартала 2008 года (лек. форм)

продолжающих лечение

начинающих лечение в 2008

1

ABC

Абакавир

таблетки 0,3 г

 

 

 

 

 

2

ABC

Абакавир раствор для приема внутрь 20 мг/мл

флаконы 240 мл

 

 

 

 

 

3

ABC/ZDV/ЗT

Абакавир + Зидовудин + Ламивудин

таблетки

 

 

 

 

 

4

ABC/ ЗTC

Абакавир + Ламивудин

таблетки

 

 

 

 

 

5

ATV

Атазанавир

капсулы 0,2 г

 

 

 

 

 

6

ATV

Атазанавир

капсулы 0,15 г

 

 

 

 

 

7

DRV

Дарунавир

таблетки 0,3 г

 

 

 

 

 

8

ddl

Диданозин

капсулы 0,25 г

 

 

 

 

 

9

ddl

Диданозин

капсулы 0,4 г

 

 

 

 

 

10

ddl

Диданозин порошок

флаконы 2,0 г

 

 

 

 

 

11

ddl

Диданозин порошок

флаконы 4,0 г

 

 

 

 

 

12

ddl

Диданозин

таблетки 0,1 г

 

 

 

 

 

13

ZDV

Зидовудин раствор для в/в введения 10 мг/мл

флакон 20 мл

 

 

 

 

 

14

ZDV

Зидовудин

капсулы 0,1 г

 

 

 

 

 

15

ZDV

Зидовудин

таблетки 0,3 г

 

 

 

 

 

16

ZDV

Зидовудин раствор для приема внутрь 10 мг/мл

флаконы 200 мл

 

 

 

 

 

17

ZDV/ЗTC

Ламивудин + Зидовудин

таблетки

 

 

 

 

 

18

IDV

Индинавир

капсулы 0,4 г.

 

 

 

 

 

19

ЗTC

Ламивудин

таблетки 0,15 г.

 

 

 

 

 

20

ЗTC

Ламивудин раствор для приема внутрь 10 мг/мл

флаконы 240 мл

 

 

 

 

 

21

LPV/RTV

Лопинавир + Ритонавир

капсулы

 

 

 

 

 

22

LPV/RTV

Лопинавир + Ритонавир

таблетки

 

 

 

 

 

23

LPV/RTV

Лопинавир + Ритонавир раствор для приема внутрь

флаконы 60 мл

 

 

 

 

 

24

NVP

Невирапин

таблетки 0,2 г

 

 

 

 

 

25

NVP

Невирапин суспензия 10 мг/мл

флакон 240 мл

 

 

 

 

 

26

RTV

Ритонавир

капсулы 0,1 г

 

 

 

 

 

27

SQV

Саквинавир

таблетки 0,5 г

 

 

 

 

 

28

D4T

Ставудин

капсулы 0,03 г

 

 

 

 

 

29

D4T

Ставудин

капсулы 0,04 г

 

 

 

 

 

30

D4T

Ставудин порошок для приготовления раствора для приема внутрь. Флакон, содержащий 0,2 г ставудина

флаконы 0,2 г.

 

 

 

 

 

31

fAPV

Фосампренавир

таблетки 0,7 г

 

 

 

 

 

32

Ф-АЗТ

Фосфазид

таблетки 0,2 г

 

 

 

 

 

33

T20

Энфувиртид

комплект для введения 1 дозы

 

 

 

 

 

34

EFV

Эфавиренз

капсулы 0,2 г

 

 

 

 

 

35

EFV

Эфавиренз

таблетки 0,6 г

 

 

 

 

 

 

N п/п

Сведения о планируемом количестве лиц, получающих антиретровирусные препараты

Детей до 7 лет

Лиц старше 6 лет

Всего

1

Количество пациентов, которые продолжат лечение в 2008 году

 

 

 

2

Ожидаемое количество пациентов, которые начнут лечение в 2008 году

 

 

 

3

Ожидаемое количество беременных и рожениц, которые начнут химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ в 2008 году*

Х

 

 

4

Ожидаемое количество новорожденных, которые будут получать химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ в 2008 году

 

Х

 

5

Ожидаемое количество лиц, которые будут получать постконтактную химипрофилактику# заражения ВИЧ

 

 

 

6

Всего будут получать противоретровирусные препараты в 2008 году

 

 

 

 

______________________________

* Указываются только женщины, у которых нет показаний к противоретровирусной терапии. Беременные, у которых выявятся показания для противоретровирусной терапии, или женщины, у которых беременность наступит на фоне противоретровирусной терапии, вносятся в число пациентов, которые начнут или продолжат лечение.

 

Препараты для лечения лиц, больных вирусными гепатитами В и С

 

 

Наименование препаратов для лечения лиц, больных гепатитами В и С

(международное непатентованное наименование, форма выпуска, дозировка)

Единицы измерения

(лекарственная форма)

Заказываемое количество ампул, флаконов, шприцев, таблеток, капсул, суппозиторий, кратное 10

Дополнительная информация

Переходящий остаток от поставки 2007 года по состоянию на конец 1 квартала 2008 года (лек. форм)

1

Интерферон альфа-2 для парентерального введения 500 тыс. ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

2

Интерферон альфа-2 для парентерального введения 1 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

3

Интерферон альфа-2 для парентерального введения 3 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

4

Интерферон альфа-2 для парентерального введения 5 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

5

Интерферон альфа-2а для парентерального введения 3 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

6

Интерферон альфа-2а для парентерального введения 4,5 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

7

Интерферон альфа-2а для для парентерального введения 6 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

8

Интерферон альфа-2а для для парентерального введения 9 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

9

Интерферон альфа-2а для для парентерального введения 18 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

10

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 500 тыс. ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

11

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 1 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

12

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 3 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

13

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 5 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

14

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 10 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

15

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 18 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

16

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 25 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

17

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 30 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

18

Интерферон человеческий лейкоцитарный суппозитории ректальные 30 тыс ME

суппозитории ректальные

 

 

19

Интерферон человеческий лейкоцитарный суппозитории ректальные 40 тыс ME

суппозитории ректальные

 

 

20

Интерферон альфа-2 суппозитории ректальные 150 тыс ME

суппозитории ректальные

 

 

21

Интерферон альфа-2 суппозитории ректальные 500 тыс ME

суппозитории ректальные

 

 

22

Интерферон альфа-2 суппозитории ректальные 1 млн ME

суппозитории ректальные

 

 

23

Интерферон альфа-2 суппозитории ректальные 3 млн ME

суппозитории ректальные

 

 

24

Пэгинтерферон альфа-2а раствор для парентерального введения 0,18 мг

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

25

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,15 мг

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

26

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,1 мг

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

27

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,12 мг

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

28

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 50 мкг

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

29

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 80 мкг

ампулы, флаконы, шприцы

 

 

30

Рибавирин таблетки 200 мг

таблетки

 

 

31

Рибавирин капсулы 200 мг

капсулы

 

 

32

Телбивудин таблетки 600 мг

таблетки

 

 

33

Энтекавир таблетки 0,5 мг

таблетки

 

 

34

Энтекавир таблетки 1,0 мг

таблетки

 

 

35

Ламивудин таблетки 100 мг

таблетки

 

 

 

Примечание. Препараты, производные интерферона, для парентерального применения могут быть в виде порошка или раствора. Лекарственные формы интерферона в суппозиториях применяются для лечения детей.

 

Планируемое количество пациентов, начинающих лечение вирусного гепатита В в 2008 году, человек

 

Планируемое количество пациентов, начинающих лечение вирусного гепатита С в 2008 году, человек

 

 

Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти ______________________________   Дата   _____________
                                                           (подпись)

 

Ф.И.О. исполнителя                               ______________________________   Тел    _____________
                                                           (подпись)              Факс   _____________
                                                                                  E-mail _____________