Приказом Минздравсоцразвития РФ от 15 июля 2008 г. N 335н в настоящее приложение внесены изменения
См. текст приложения в предыдущей редакции
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 февраля 2008 г. N 72н
(с изменениями от 15 июля 2008 г.)
Образец
Заявка на поставку в 2008 году антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека и препаратов для лечения лиц, больных гепатитами В и С
Представляют: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, федеральные учреждения здравоохранения, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Российская академия медицинских наук (далее - органы исполнительной власти) |
Сроки представления
|
| |
| |
до 20 февраля 2008 года |
Наименование органа исполнительной власти |
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти |
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти |
Грузополучатель (наименование учреждения здравоохранения органа исполнительной власти) |
Ф.И.О. руководителя грузополучателя |
Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя |
N п/п |
Сведения о планируемом количестве лиц, получающих антиретровирусные препараты |
Детей до 7 лет |
Лиц старше 6 лет |
Всего |
1 |
Количество пациентов, которые продолжат лечение в 2008 году |
|
|
|
2 |
Ожидаемое количество пациентов, которые начнут лечение в 2008 году |
|
|
|
3 |
Ожидаемое количество беременных и рожениц, которые начнут химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ в 2008 году* |
Х |
|
|
4 |
Ожидаемое количество новорожденных, которые будут получать химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ в 2008 году |
|
Х |
|
5 |
Ожидаемое количество лиц, которые будут получать постконтактную химипрофилактику# заражения ВИЧ |
|
|
|
6 |
Всего будут получать противоретровирусные препараты в 2008 году |
|
|
|
______________________________
* Указываются только женщины, у которых нет показаний к противоретровирусной терапии. Беременные, у которых выявятся показания для противоретровирусной терапии, или женщины, у которых беременность наступит на фоне противоретровирусной терапии, вносятся в число пациентов, которые начнут или продолжат лечение.
Препараты для лечения лиц, больных вирусными гепатитами В и С
|
Наименование препаратов для лечения лиц, больных гепатитами В и С (международное непатентованное наименование, форма выпуска, дозировка) |
Единицы измерения (лекарственная форма) |
Заказываемое количество ампул, флаконов, шприцев, таблеток, капсул, суппозиторий, кратное 10 |
Дополнительная информация |
Переходящий остаток от поставки 2007 года по состоянию на конец 1 квартала 2008 года (лек. форм) | ||||
1 |
Интерферон альфа-2 для парентерального введения 500 тыс. ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
2 |
Интерферон альфа-2 для парентерального введения 1 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
3 |
Интерферон альфа-2 для парентерального введения 3 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
4 |
Интерферон альфа-2 для парентерального введения 5 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
5 |
Интерферон альфа-2а для парентерального введения 3 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
6 |
Интерферон альфа-2а для парентерального введения 4,5 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
7 |
Интерферон альфа-2а для для парентерального введения 6 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
8 |
Интерферон альфа-2а для для парентерального введения 9 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
9 |
Интерферон альфа-2а для для парентерального введения 18 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
10 |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 500 тыс. ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
11 |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 1 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
12 |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 3 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
13 |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 5 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
14 |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 10 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
15 |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 18 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
16 |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 25 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
17 |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 30 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
18 |
Интерферон человеческий лейкоцитарный суппозитории ректальные 30 тыс ME |
суппозитории ректальные |
|
|
19 |
Интерферон человеческий лейкоцитарный суппозитории ректальные 40 тыс ME |
суппозитории ректальные |
|
|
20 |
Интерферон альфа-2 суппозитории ректальные 150 тыс ME |
суппозитории ректальные |
|
|
21 |
Интерферон альфа-2 суппозитории ректальные 500 тыс ME |
суппозитории ректальные |
|
|
22 |
Интерферон альфа-2 суппозитории ректальные 1 млн ME |
суппозитории ректальные |
|
|
23 |
Интерферон альфа-2 суппозитории ректальные 3 млн ME |
суппозитории ректальные |
|
|
24 |
Пэгинтерферон альфа-2а раствор для парентерального введения 0,18 мг |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
25 |
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,15 мг |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
26 |
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,1 мг |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
27 |
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,12 мг |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
28 |
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 50 мкг |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
29 |
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 80 мкг |
ампулы, флаконы, шприцы |
|
|
30 |
Рибавирин таблетки 200 мг |
таблетки |
|
|
31 |
Рибавирин капсулы 200 мг |
капсулы |
|
|
32 |
Телбивудин таблетки 600 мг |
таблетки |
|
|
33 |
Энтекавир таблетки 0,5 мг |
таблетки |
|
|
34 |
Энтекавир таблетки 1,0 мг |
таблетки |
|
|
35 |
Ламивудин таблетки 100 мг |
таблетки |
|
|
Примечание. Препараты, производные интерферона, для парентерального применения могут быть в виде порошка или раствора. Лекарственные формы интерферона в суппозиториях применяются для лечения детей.
Планируемое количество пациентов, начинающих лечение вирусного гепатита В в 2008 году, человек |
|
Планируемое количество пациентов, начинающих лечение вирусного гепатита С в 2008 году, человек |
|
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти ______________________________ Дата _____________
(подпись)
Ф.И.О. исполнителя ______________________________ Тел _____________
(подпись) Факс _____________
E-mail _____________