Приложение 3. Отчет медицинской организации об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан (месячная)

Информация об изменениях:

Приказом ФФОМС от 19 января 2011 г. N 11 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 3
(с изменениями от 19 января 2011 г.)

Отчет медицинской организации об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан за ________________ 200 _ года
(месяц)

		Дата
Медицинская организация ______________		по ОКПО
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб.		по ОКЕИ	383

(с точностью до второго знака после запятой)

Наименование показателя	Код строки	На завершение расчетов предыдущего года	На финансирование расходов текущего года	Итого
1	2	3	4	5
Остаток неиспользованных средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на начало отчетного периода	010
Сумма средств, поступивших от ТФОМС на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан
- за отчетный период	020
- нарастающим итогом с начала года	030
Израсходовано средств медицинской организацией на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан:
всего за отчетный период	040
в том числе:
оплата труда	040.1
начисления на оплату труда	040.2
расходные материалы	040.3
расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников	040.4
всего нарастающим итогом с начала года	050
в том числе:
оплата труда	050.1
начисления на оплату труда	050.2
расходные материалы	050.3
расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников	050.4
Восстановлено средств
- за отчетный период	060
- нарастающим итогом с начала года	070
Возвращено в ТФОМС
- за отчетный период	080
- нарастающим итогом с начала года	090
Остаток неиспользованных средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на конец отчетного периода	100

     Руководитель _________________ (подпись)

М.П.

     Главный бухгалтер ____________ (подпись)

     "__" _____________ 200_ г.

     (дата составления)

     __________________________________

     (Фамилия и N телефона исполнителя)