Приложение N 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан (образец)

Информация об изменениях:

Приказом Федерального фонда ОМС от 18 февраля 2009 г. N 28 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(образец)
(с изменениями от 1 декабря 2008 г., 18 февраля 2009 г.)

Сведения ______________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной
диспансеризации работающих граждан в 200_ году

Наименование показателей	Численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в 200_ году (чел.)*	Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.)**	Расчетная сумма субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 200_ году (руб.) (гр. 2 х гр. 3)	Выделено субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 200_ году (руб.)	Прочие поступления в 200_ году (руб.)	Остаток неиспользованных средств ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на дату подачи сведений (руб.)	Сумма субсидии на завершение расчетов за проведенную дополнительную диспансеризацию работающих граждан в 200_ году (руб.) (гр. 4 - гр. 5 - гр. 6)
1	2	3	4	5	6	7	8
Расходы на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Исполнительный директор ТФОМС

(подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС

(подпись)

М.П.

_____________________________

* Указывается численность граждан, в отношении которых проведена диспансеризация соответственно в 2008 и 2009 годах, установленная нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утверждаемым Минздравсоцразвития России;

** Утверждается Минздравсоцразвития России.