Приложение N 2 (образец). Заявка на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан

Информация об изменениях:

Приказом Федерального фонда ОМС от 18 февраля 2009 г. N 28 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(образец)
(с изменениями от 18 февраля 2009 г.)

Заявка на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 200_ году на __________ месяц 200_ года
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Наименование показателей	Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 200 году (чел.)*(1)	Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце (чел.)*(2)	Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.)*(3)	Сумма субсидии, неизрасходованная в отчетном периоде (руб.)	Недостаток средств, необходимых для оплаты дополнительной диспансеризации, проведенной в предыдущем месяце (руб.)*(4)	Сумма субсидии на месяц (руб.) (гр. 3 х гр. 4 - гр. 5 + гр. 6)
1	2	3	4	5	6	7
Расходы на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

     Исполнительный директор ТФОМС        (подпись)

     Главный бухгалтер ТФОМС              (подпись)

М.П.

_____________________________

*(1) заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2008 и 2009 годах, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы;

*(2) заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения дополнительной диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы;

*(3) утверждается Минздравсоцразвития России;

*(4) заполняется в пределах сумм субсидий, зачтенных в предыдущие месяцы в соответствии с пунктом 10 Порядка, исходя из суммы реестров счетов законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведенной в предыдущем месяце, и неоплаченных в связи с недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.