Приложение N 4. Отчет об использовании средств на выплаты, связанные с оказанием дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами обшей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения, находящихся в ведении ФМБА, при условии размещения в этих медицинских учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи, представляемый указанными учреждениями здравоохранения в ФМБА

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 марта 2008 г. N 128н

                                               Отчет

          об использовании средств на выплаты, связанные с оказанием дополнительной помощи

 врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными

     врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров

        участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений

  здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства (Российской

   академии наук, Сибирского и Дальневосточного отделений Российской академии наук), при условии

       размещения в этих медицинских учреждениях муниципального заказа на оказание первичной

   медико-санитарной помощи, представляемый указанными учреждениями здравоохранения в Федеральное

  медико-биологическое агентство (Российскую академию наук, Сибирское и Дальневосточное отделения

                                     Российской академии наук)

                                        за__________200 года

                                           (месяц)

                                                                              /--------------------\

                                                                              |        Коды        |

                                                                              |--------------------|

 Наименование учреждение здравоохранения ___________             Форма по ОКУД|                    |

                                                                              |--------------------|

 Наименование органа, в чьем ведении находится учреждение                 Дата|                    |

 здравоохранения _________________________________                            |                    |

                                                                              |--------------------|

              (ФМБА России, РАН, СО РАН, ДО РАН)                       по ОКПО|                    |

                                                                              |--------------------|

                                                                              |                    |

                                                                              |--------------------|

 Периодичность: ежемесячно, 15 числа                                   по ОКУД|                    |

                                                                              |--------------------|

 Единица измерения: руб.                                               по ОКЕИ|                    |

                                                                              \--------------------/

Наименование категории медицинских работников	Численность медицинских работников (чел.)		Объем лимитов бюджетных обязательств, распределенных ФМБА России (РАН, СО РАН ДО РАН) учреждениям здравоохранения на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи		Сумма средств, использованных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи учреждениями здравоохранения		Остаток не использованных учреждением здравоохранения средств
	имеющих право на получение денежных выплат	по данным бюджетных заявок	за отчет- ный период	с начала года	за отчетный период	с начала года	на конец отчетно- го периода	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1. Врачи 2. Медицинские сестры Всего

Руководитель         _______________________ _______________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер    _______________________ _______________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ ______________ ______________________ _________

              (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи) (телефон)

"___" _______________ 200 _ г.