Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 марта 2008 г. N 128н
Отчет
об использовании средств на выплаты, связанные с оказанием дополнительной помощи
врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами обшей практики (семейными
врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров
участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений
здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства (Российской
академии наук, Сибирского и Дальневосточного отделений Российской академии наук), при условии
размещения в этих медицинских учреждениях муниципального заказа на оказание первичной
медико-санитарной помощи, представляемый Федеральным медико-биологическим агентством (Российской
академией наук, Сибирским и Дальневосточным отделениями Российской академии наук) в Министерство
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
за_________200_года
(месяц)
+--------------------+
| Коды |
+--------------------+
Форма по ОКУД| |
+--------------------+
Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА) Дата| |
(Российская академия наук (РАН), Сибирское отделение | |
Российской академии наук (СО РАН), Дальневосточное | |
+--------------------+
отделение Российской академии наук (ДО РАН) по ОКПО| |
+--------------------+
| |
+--------------------+
Периодичность: ежемесячно, 20 числа по ОКУД| |
+--------------------+
Единица измерения: руб. по ОКЕИ| |
+--------------------+
+--------------+------------------+---------------+---------------+----------------+---------------+
|Наименование |Численность |Объем лимитов|Объем лимитов|Сумма средств,|Остаток |
|категории |медицинских |бюджетных |бюджетных |использованных |неиспользован- |
|медицинских |работников |обязательств, |обязательств, |на финансовое|ных средств|
|работников |(чел.) | поступивших из|распределенных |обеспечение |учреждениями |
| | |федерального |ФМБА России|государственного|здравоохранения|
| | |бюджета на|(РАН, СО РАН,|задания по| |
| | |финансовое |ДО РАН)|оказанию | |
| | |обеспечение |учреждениям |дополнительной | |
| | |государственно-|здравоохранения|медицинской | |
| | |го задания по|на выполнение|помощи | |
| | |оказанию |государственно-|учреждениями | |
| | |дополнительной |го задания по|здравоохранения | |
| | |медицинской |оказанию | | |
| | |помощи |дополнительной | | |
| | | |медицинской | | |
| | | |помощи | | |
| +---------+--------+-------+-------+------+--------+-------+--------+------+--------+
| | имеющих | по | за | с | за |с начала| за |с начала| на |с начала|
| |право на | данным |отчет- |начала |отчет-| года |отчет- | года |конец | года |
| |получение|бюджет- | ный | года | ный | | ный | |отчет-| |
| |денежных | ных |период | |период| |период | | ного | |
| | выплат | заявок | | | | | | |перио-| |
| | | | | | | | | | да | |
+--------------+---------+--------+-------+-------+------+--------+-------+--------+------+--------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+--------------+---------+--------+-------+-------+------+--------+-------+--------+------+--------+
|1. Врачи | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
|2. Медицинские| | | | | | | | | | |
|сестры | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
|Всего | | | | | | | | | | |
+--------------+---------+--------+-------+-------+------+--------+-------+--------+------+--------+
Руководитель _______________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _______________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _____________ ______________ ______________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"___" _______________ 200 _ г.