Приложение N 11. Выписка из приказа об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 11
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08

                                   ___________________________________

                                   (сокращенное наименование юридического

                                   лица в соответствии с документами о

                                   государственной регистрации)

                                   ___________________________________

                                   (почтовый адрес)

     Выписка из приказа

     от _________ N __________

Федеральная служба по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и  социального

развития сообщает об отказе в переоформлении  документа,  подтверждающего

наличие  лицензии   на   осуществление   деятельности   по   производству

лекарственных средств

________________________________________________________________________

       (организационно-правовая форма и наименование юридического лица)

юридический адрес ______________________________

ИНН  ________________

ОГРН ________________

адрес места осуществления деятельности __________________________________

Основание отказа (п. 1 ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001  N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности"):

     - представление лицензиатом или  его  правопреемником  неполных  или

недостоверных сведений:

________________________________________________________________________

                           (указать причины отказа)

     Выписка верна

Заместитель руководителя         _________________    _________________

                                     (подпись)             (Ф.И.О.)

Ф.И.О. исполнителя

тел.