Приложение N 3. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

N

п/п

Сведения о лицензиате

Сведения об организации-заявителе, подтверждающие произошедшие изменения

1

2

3

4

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование*

3

Фирменное наименование*

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(адреса территориально обособленных подразделений и объектов)

1.

1.

2.

2.

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Основной государственный регистрационный номер

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан __________

________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______

Бланк: серия ______

N ____________

Выдан __________

________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______

Бланк: серия ______

N ____________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан __________

________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______

Бланк: серия ______

N ____________

Выдан __________

________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______

Бланк: серия ______

N ____________

15

Контактный телефон, факс

16

Адрес электронной почты