- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08 "Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором в процессе лицензирования деятельности по производству лекарственных средств" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
Приложение N 1
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08
(с изменениями от 7 июля 2010 г.)
Регистрационный номер ___________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
Штамп организации-заявителя ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству
лекарственных средств
Организация-заявитель
|
N п/п |
|
Сведения о заявителе |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
2 |
Сокращенное наименование* |
|
|
3 |
Фирменное наименование* |
|
|
4 |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефон |
1. 2. |
|
6 |
Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
7 |
Основной государственный регистрационный номер |
|
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N _________ |
|
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
10 |
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе |
Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___________ N _______ |
|
11 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
|
12 |
Контактный телефон, факс |
|
|
13 |
Адрес электронной почты |
|
______________________________
* Если таковые имеются.
в лице ________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _____________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на производство лекарственных средств с
указанием лекарственных форм (приложение N 1).
Достоверность представленных документов подтверждаю*. Обязуюсь в
случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места
осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15
дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
"__" __________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _______________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
_____________________________
* Заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы в день поступления в лицензирующий орган принимаются по описи (приложение N 2)
-
Приложение N 1. Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить
-
Приложение N 2. Опись документов
Открыть документ в системе ГАРАНТ