Приложение N 13. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

Приложение N 13
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08
(с изменениями от 7 июля 2010 г.)

                                         В Федеральную службу по надзору

                                            в сфере здравоохранения и

                                               социального развития

                                        _________________________________

                                         (полное наименование заявителя)

Исх. N ____________

от "__" ____________ 200___ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ*

     о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности

                 по производству лекарственных средств

________________________________________________________________________

                    (полное наименование лицензиата)

________________________________________________________________________

                     (место нахождения лицензиата)

________________________________________________________________________

       (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя    _____________        _____________

                                        (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.