Приложение N 14. Заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

Приложение N 14
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08
(с изменениями от 7 июля 2010 г.)

                                             В Федеральную службу по

                                         надзору в сфере здравоохранения

                                             и социального развития

                                         _________________________________

                                          (полное наименование заявителя)

Исх. N ______________

от "_____" ______ 200__ г.

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ*

    о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие

            лицензии на осуществление деятельности по производству

                            лекарственных средств

________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

________________________________________________________________________

                   (место нахождения юридического лица)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/

копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя    ______________   _________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.