Приложение N 12. Выписка из приказа об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 12
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08

                                   ___________________________________

                                   (сокращенное наименование юридического

                                   лица в соответствии с документами о

                                   государственной регистрации)

                                   ___________________________________

                                   (почтовый адрес)

     Выписка из приказа

     от _________ N __________

Федеральная служба по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и  социального

развития сообщает об отказе в продлении срока действия лицензии в порядке

переоформления   документа,   подтверждающего   наличие       лицензии на

осуществление деятельности по производству лекарственных средств

________________________________________________________________________

       (организационно-правовая форма и наименование юридического лица)

юридический адрес ______________________

ИНН  ____________________

ОГРН ____________________

адрес места осуществления деятельности ________________________________

     Основание отказа (ст. 8, 11 Федерального  закона  от  08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"):

     - представление лицензиатом неполных или недостоверных сведений:

________________________________________________________________________

                           (указать причины отказа)

     Выписка верна

Заместитель руководителя         _________________    _________________

                                     (подпись)             (Ф.И.О.)

Ф.И.О. исполнителя

тел.