- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08 "Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором в процессе лицензирования деятельности по производству лекарственных средств" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
Приложение N 2
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08
Регистрационный номер ___________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
Штамп организации-заявителя ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
N ________________, выданного _____________________________________
(регистрационный) (наименование лицензирующего органа)
на срок с _______ по ____________
в связи с:
/--\
| | реорганизацией юридического лица в форме преобразования
\--/
/--\
| | изменением наименования юридического лица
\--/
/--\
| | изменением места нахождения юридического лица
\--/
/--\
| | изменением адреса(ов) мест осуществления лицензируемого вида
\--/ деятельности юридическим лицом
/--\
| | реорганизацией юридических лиц в форме слияния
\--/ (нужное указать)
Организация-заявитель
|
N п/п |
|
Сведения о лицензиате |
Сведения об организации-заявителе, подтверждающие произошедшие изменения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
|
2 |
Сокращенное наименование* |
|
|
|
3 |
Фирменное наименование* |
|
|
|
4 |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
5 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов) |
1. |
1. |
|
2. |
2. |
||
|
6 |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
7 |
Основной государственный регистрационный номер |
|
|
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан ____________ _________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____ Бланк: серия _____ N _____________ |
Выдан ________________ ___________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______ Бланк: серия _______ N _______________ |
|
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
10 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
11
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _____________ _________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N _____________ |
Выдан ________________ ____________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___________ N ________________ |
|
15 |
Контактный телефон, факс |
|
|
|
16 |
Адрес электронной почты |
|
|
______________________________
* Если таковые имеются.
в лице ________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ______________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности по производству лекарственных средств.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" __________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _______________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Открыть документ в системе ГАРАНТ