Приложение N 1. Форма РД-1 "Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1

Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан на ______________ 200___ года

Коды

Форма РД-1

по ОКУД

Учреждение - отправитель

по ОКПО

(наименование учреждения)

по ОГРН

Организационно-правовая форма/форма собственности

по ОКОПФ/ОКФС

Учреждение-получатель

по ОКПО

(наименование учреждения)

по ОГРН

Периодичность: ежемесячно, до 10 числа

по ОКУД

Единица измерения (руб.)

по ОКЕИ

Договор между ТФОМС и учреждением здравоохранения

(дата заключения договора и N)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол м/ж

Дата рожде- ния, число, месяц, год

Адрес по месту регистрации

N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис

СНИЛС

Диагноз по МКБ-10 (основной)

Дата проведения дополнительной диспансеризации по специалистам и лабораторным и функциональным исследованиям

Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации

терапевт

хирург

офтальмолог

эндокринолог

невролог

уролог (для мужского населения)

акушер-гинеколог

клинический анализ крови

клинический анализ мочи

исследования уровня холестерина крови

исследования уровня сахара крови

исследования уровня холестерина липопротеидов низкой плотности сыворотки крови

иссл