Приложение N 1. Форма РД-1 "Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1

Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан на ______________ 200___ года

Коды

Форма РД-1

по ОКУД

Учреждение - отправитель

по ОКПО

(наименование учреждения)

по ОГРН

Организационно-правовая форма/форма собственности

по ОКОПФ/ОКФС

Учреждение-получатель

по ОКПО

(наименование учреждения)

по ОГРН

Периодичность: ежемесячно, до 10 числа

по ОКУД

Единица измерения (руб.)

по ОКЕИ

Договор между ТФОМС и учреждением здравоохранения

(дата заключения договора и N)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол м/ж

Дата рожде- ния, число, месяц, год

Адрес по месту регистрации

N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис

СНИЛС

Диагноз по МКБ-10 (основной)

Дата проведения дополнительной диспансеризации по специалистам и лабораторным и функциональным исследованиям

Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации

терапевт

хирург

офтальмолог

эндокринолог

невролог

уролог (для мужского населения)

акушер-гинеколог

клинический анализ крови

клинический анализ мочи

исследования уровня холестерина крови

исследования уровня сахара крови

исследования уровня холестерина липопротеидов низкой плотности сыворотки крови

исследования уровня триглицеридов сыворотки крови

онкомаркер специфический СА-125 (женщинам после 40 лет)

онкомаркер специфический PSI (мужчинам после 40 лет)

электрокардиография

Флюорография (1 раз в 2 года)

Маммография (после 40 лет, 1 раз в 2 года)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Итого

Руководитель учреждения ______________________               __________________

                                                                   (Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _________________           ________________

                                                  (Ф.И.О.)