Приложение N 1. Форма N 1-ДД (месячная) "Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (ЛПУ)

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с отчета за апрель 2008 г.

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1

Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан За _____ месяц 20__ г.

Представляют:	Сроки представления		Форма N 1-ДД
Учреждения здравоохранения, участвующие в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, территориальному фонду ОМС (ТФОМС)	20-го числа месяца, следующего за отчетным		Месячная

Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО
1	2

Итоги дополнительной диспансеризации граждан

Таблица 1000

Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)	Сумма средств, поступившая из ТФОМС в ЛПУ на оплату проведенной дополнительной диспансеризации (тыс. руб.)	Сумма средств, израсходованных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.)					Сумма средств, возвращенная в отчетном периоде в ТФОМС в связи с нецелевым использованием средств (тыс. руб.)	Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
		Всего:	в том числе на:
			оплату труда	начисления на оплату труда	расходные материалы	расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Таблица 2000

Численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (оплаченные случаи), чел.	Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья, чел.
	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	lll группа - нуждается в доп. обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях	IV группа - нуждается в доп. обследовании, лечении в стационарах субъекта РФ	V группа - нуждается в ВМП
1	2	3	4	5	6

Таблица 3000

Наименование заболевания

N строки

Всего

из них случаев заболеваний

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические расстройства и расстройства поведения

Болезни нервной системы

Болезни глаза и его придаточного органа

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Болезни кос-тно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях

Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Код по МКБ-10

01

А00- Т98

А00- B99

D50- D89

Е00- E90

F00- F99

G00- G99

Н00- Н59

Н60- Н95

100- 199

J00- J99

К00- К93

L00- L99

M00- M99

N00- N99

R00- R99

S00- T98

Численность выявленных больных с данным заболеванием, установленным во время дополнительной диспансеризации

02

Таблица 4000

Выявлено больных с социально-значимыми заболеваниями (код по МКБ-10)
Туберкулез A15-А19 (чел.)			Злокачественные новообразования С00-С97 (чел.)			Сахарный диабет Е10-Е14 (чел.)			Гепатиты В и С B16, B17.1, В18.0-18.2 (чел.)
Всего	В том числе выявленные во время ДД	Из них на поздней стадии (из ст. 2)	Всего	В том числе выявленные во время ДД	Из них на поздней стадии (из ст. 5)	Всего	В том числе выявленные во время ДД	Из них на поздней стадии (из ст. 8)	Всего	В том числе выявленные во время ДД	Из них на поздней стадии (из ст. 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Руководитель ЛПУ (Ф.И.О.)

(подпись)

"___" __________ 200_ г.

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

М.П.