Приложение N 2. Форма N 2-ДД (месячная) "Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (ТФОМС)

Информация об изменениях:

Приказом ФФОМС от 19 февраля 2010 г. N 32 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с отчета за апрель 2008 г.

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
(с изменениями от 19 февраля 2010 г.)

Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан За _____ месяц 20__ г.

Представляют:	Сроки представления		Форма N 2-ДД
ТФОМС отчет по субъекту Российской Федерации Федеральному фонду ОМС	25-го числа месяца, следующего за отчетным		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 14.04.2008 N 82
			Месячная

Наименование отчитывающейся организации
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО
1	2

Итоги дополнительной диспансеризации граждан

Таблица 1001

Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)	Сумма поступивших от ФОМС субсидий на оплату счетов за проведение дополнительной диспансеризации (тыс. руб.)	Сумма средств, перечисленных ТФОМС в ЛПУ на оплату проведенной дополнительной диспансеризации (тыс. руб.)	Сумма средств, израсходованных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.)					Сумма средств, поступивших в отчетном периоде от ЛПУ в связи с нецелевым использованием средств (тыс. руб.)	Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
			Всего:	в том числе на:
				оплату труда	начисления на оплату труда	расходные материалы	расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Таблица 2001
Количество учреждений здравоохранения, проводивших дополнительную диспансеризацию			Количество выездных бригад, проводивших дополнительную диспансеризацию	Численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (оплаченные случаи), чел.				Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья, чел.
Всего	В том числе:			Всего	В том числе:			I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях	IV группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в стационарах субъекта Российской Федерации	V группа - нуждаются в ВМП
	городские	сельские			Осмотренные в городских учреждениях здравоохранения	Осмотренные в сельских учреждениях здравоохранения	Осмотренные специалистами выездных бригад
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Таблица 3001

Наименование заболевания

N строки

Всего

из них случаев заболеваний

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические расстройства и расстройства поведения

Болезни нервной системы

Болезни глаза и его придаточного органа

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Болезни кос-тно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях

Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Код по МКБ-10

01

А00- Т98

А00- B99

D50- D89

Е00- Е90

F00- F99

G00- G99

Н00- Н59

Н60- Н95

100- 199

J00- J99

К00- К93

L00- L99

M00- M99

N00- N99

R00- R99

S00- T98

Численность выявленных больных с данным заболеванием, установленным во время дополнительной диспансеризации

02

Таблица 4001

Выявлено больных с социально-значимыми заболеваниями (код по МКБ-10)
Туберкулез A15-А19 (чел.)			Злокачественные новообразования С00-С97 (чел.)			Сахарный диабет Е10-Е14 (чел.)			Гепатиты В и С B16, B17.1, В18.0-18.2 (чел.)
Всего	В том числе выявленные во время ДД	Из них на поздней стадии (из ст. 2)	Всего	В том числе выявленные во время ДД	Из них на поздней стадии (из ст. 5)	Всего	В том числе выявленные во время ДД	Из них на поздней стадии (из ст. 8)	Всего	В том числе выявленные во время ДД	Из них на поздней стадии (из ст. 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Руководитель ЛПУ (Ф.И.О.)

(подпись)

"___" __________ 200_ г.

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

М.П.