Приложение N 2. Форма N 01-ФР "Направления на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 4 апреля 2008 г. N 162н
(с изменениями от 3 июня 2008 г., 20 мая 2009 г.)

Форма N 01-ФР

Министерство здравоохранения и социального

    развития Российской Федерации

__________________________________________

 (наименование учреждения здравоохранения)

__________________________________________

                 (адрес)

код учреждения   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

здравоохранения  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

по ОКПО, по ОГРН +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

                                          +--+--+--+--+--+

                           Направление N  |  |  |  |  |  |

                                          +--+--+--+--+--+

на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом,

 гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной,

               кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,

                 а также после трансплантации органов и (или) тканей

1. Серия и номер страхового +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

полиса ОМС                  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                            +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

2. Фамилия, имя, отчество:

_____________________________________________________________________________________________________

                                  (заполняется печатными буквами)

                        +--+--+       +--+--+     +--+--+--+--+          +--+   +--+

3. Дата рождения: Число |  |  | месяц |  |  | год |  |  |  |  | 4. Пол М |  | Ж |  |

                        +--+--+       +--+--+     +--+--+--+--+          +--+   +--+

5. Адрес места жительства (проживания):

_____________________________________________________________________________________________________

6. Место работы, должность (профессия):

_____________________________________________________________________________________________________

                             +--+--+--+--+--+

7. Код заболевания по МКБ-10 |  |  |  |  |  | 8. Документ,

                             +--+--+--+--+--+    удостоверяющий

                                                 личность: ______________________________

                                                       +--+--+--+--+   +--+--+--+--+--+--+--+

                                                 серия |  |  |  |  | N |  |  |  |  |  |  |  |

                                                       +--+--+--+--+   +--+--+--+--+--+--+--+

Кем выдан:                                       Дата выдачи: +-+-+        +-+-+        +-+-+-+-+

____________________________                           число  | | |   месяц| | |    год | | | | |

                                                              +-+-+        +-+-+        +-+-+-+-+

9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на +-+ Если "да": код категории в +-+-+-+

государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным  | |             соответствии с | | | |

законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ:          да, нет (указать) +-+        Федеральным законом +-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

10. СНИЛС (если "да" | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

в п.9)               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное обеспечение            +--+

лекарственными средствами в соответствии с постановлением Правительства Российской      да, нет  |  |

Федерации от 30 июля 1994 г. N 890:                                                    (указать) +--+

12. Обоснование направления: ________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление: __________________________    _____________________

                             (фамилия, имя, отчество)           (подпись)

           +-+-+-+

Код врача: | | | |           телефон:

           +-+-+-+

Заведующий отделением:    ________________________________   _________________

                              (фамилия, имя, отчество)           (подпись)

Председатель врачебной

комиссии учреждения

здравоохранения:          ________________________________   _________________

                               (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

                   +-+-+       +-+-+     +-+-+-+-+

       Дата: число | | | месяц | | | год | | | | |

М.П.               +-+-+       +-+-+     +-+-+-+-+