Приложение 6. Акт медицинского освидетельствования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Инструкции

  Угловой штамп

военно-врачебной

    комиссии

                                АКТ N ___

                    медицинского освидетельствования

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

2. Год рождения           ______________________________________________

3. Гражданская профессия, специальность, должность _____________________

4. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда закончил)

________________________________________________________________________

5. В Вооруженных Силах служил с ____________ года по ______________ год,

   в МВД служил  с _________________________ года по ______________ год,

   в ФСБ служил  с _________________________ года по ______________ год,

   в ФСНП служил с _________________________ года по ______________ год.

6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с __________ по ________

7. Специальное (воинское) звание, должность      _______________________

________________________________________________________________________

8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев _______________________

9. Когда и где лечился _________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни)  _________

11. Последнее    освидетельствование    в    военно-врачебной   комиссии

(наименование комиссии, год освидетельствования) _______________________

________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным) _______________

13. Домашний адрес и телефон ___________________________________________

________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить военно-учетный  документ, паспорт и имеющиеся у

меня  медицинские  документы.  На  обследование  в  рамках  медицинского

освидетельствования согласен. Правильность всех сообщенных мною сведений

подтверждаю собственной подписью.

"___" _________ 200__ г.                                   _____________

                                                             (подпись)

Проверил секретарь комиссии ____________________________________________

                         Медицинская часть акта

Сведения  военно-учетного   документа  (наименование  документа,  серия,

номер,  категория годности к военной  службе); служебного  удостоверения

(где выдано, серия, номер); паспорта (где выдан, серия, номер) _________

________________________________________________________________________

Жалобы: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                Анамнез:

1. Какие   перенес   болезни  и   где  лечился  (инфекционные   болезни,

туберкулез, психические  заболевания, венерические болезни, ревматизм  и

др.): __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда: __________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. Ранения, контузии, травмы (дата, обстоятельства получения), операции:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Алкоголь, наркотики, курение: _______________________________________

________________________________________________________________________

5. Начало и течение основных заболеваний: ______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                    Данные объективного исследования

1. Данные антропометрии и хирургического исследования:

Рост ___________ см Вес __________ кг

Окружность груди: спокойно ___________ вдох ___________ выдох __________

Спирометрия: ___________________________________________________________

Динамометрия ручная: правая кисть _________ левая кисть ________________

Телосложение ___________________________________________________________

Покровы тела ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

Лимфатические узлы _____________________________________________________

________________________________________________________________________

Мышечная система   _____________________________________________________

________________________________________________________________________

Костная система и суставы ______________________________________________

________________________________________________________________________

Периферические сосуды     ______________________________________________

________________________________________________________________________

Мочеполовая система ____________________________________________________

________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка ____________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз    _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата и подпись хирурга _________________________________________________

2. Данные исследования внутренних органов:

Питание ________________________________________________________________

Кожные покровы _________________________________________________________

Видимые слизистые оболочки _____________________________________________

Органы внутренней секреции _____________________________________________

________________________________________________________________________

Органы дыхания        __________________________________________________

________________________________________________________________________

Органы кровообращения __________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Функциональная проба	В покое сидя	После 15 приседаний	Через 2 мин.
Пульс
Артериальное давление

Органы пищеварения _____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Печень     _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Селезенка  _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Почки      _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз    _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата и подпись терапевта _______________________________________________

3. Данные исследования нервной системы:

Черепно-мозговые нервы _________________________________________________

________________________________________________________________________

Двигательная сфера     _________________________________________________

________________________________________________________________________

Рефлексы   _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Чувствительность       _________________________________________________

________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ___________________________________________

Диагноз    _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата и подпись невролога     ___________________________________________

4. Данные осмотра психиатра: ___________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз    _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата и подпись психиатра _______________________________________________

5.Данные исследования органа зрения:

Цветоощущение __________________________________________________________

	Правого глаза	Левого глаза
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение

Двигательный аппарат ___________________________________________________

Слезные пути         ___________________________________________________

Веки и конъюнктива   ___________________________________________________

Зрачки и их реакции  ___________________________________________________

Передние отрезки глаз и глубокие среды _________________________________

Глазное дно   __________________________________________________________

Ночное зрение __________________________________________________________

Диагноз       __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение    __________________________________________________________

Дата и подпись офтальмолога ____________________________________________

6. Данные исследования ЛОР-органов:

Нос, зев, гортань    ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха _____________________

________________________________________________________________________

Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы         _____________________

Барофункция уха      ___________________________________________________

Диагноз       __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение    __________________________________________________________

Дата и подпись оториноларинголога ______________________________________

7. Данные дермато-венерологического исследования: ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз       __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение    __________________________________________________________

Дата и подпись дерматовенеролога  ______________________________________

8. Данные стоматологического исследования: _____________________________

________________________________________________________________________

Диагноз       __________________________________________________________

Заключение    __________________________________________________________

Дата и подпись стоматолога        ______________________________________

9. Данные гинекологического исследования: ______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз       __________________________________________________________

Заключение    __________________________________________________________

Дата и подпись гинеколога ______________________________________________

Данные рентгенологического (флюорографического),  лабораторного и других

исследований: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

10. Диагноз (по-русски)  и заключение  ВВК  о  причинной  связи  увечья,

заболевания

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

11. Заключение ВВК  о категории годности  к  военной службе; годности  к

службе в должности, подразделении и виде деятельности:

на основании статьи ______________________ графы ___ Расписания болезней

(приложение к Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному

постановлением  Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.

N 123, приложение 1 к  Инструкции,  утвержденной  приказом  ФСКН  России

от "___" _________ 200__ г. N ____) ____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Примечание: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Председатель комиссии                            Врачи-эксперты

_____________________                            _______________________

                                                 _______________________

                                                 _______________________

М.П.

"___" _________ 200__ г.