Приложение 8. Справка о результатах медицинского освидетельствования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 8
к Инструкции

 Угловой штамп

военно-врачебной

   комиссии

                             Справка N _____

             о результатах медицинского освидетельствования

________________________________________________________________________

(специальное или  воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

освидетельствован ______ военно-врачебной комиссией ____________________

________________________________________________________________________

                        (наименование комиссии)

"___" _________ 200__ г.

Заключение ВВК:

а) диагноз  и  причинная  связь   увечья  (ранения,  травмы,  контузии),

заболевания:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

б) категория годности к  службе  в  органах  наркоконтроля  (годность  к

службе в должности, подразделении и виде деятельности):

на основании статьи _______ графы ____ Расписания болезней (приложение к

Положению  о военно-врачебной  экспертизе, утвержденному  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 25  февраля  2003  года  N 123,

приложение  1  к  Инструкции,   утвержденной  приказом  ФСКН  России  от

"___" _________ 200__ г. N ____ ________________________________________

________________________________________________________________________

(указать заключение комиссии)

Председатель комиссии

 (специальное звание)           (подпись)                    (Ф.И.О.)

      Секретарь

(специальное звание)            (подпись)                    (Ф.И.О.)

       М.П.

"___" _________ 200__ г.