Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков от 9 января 2008 г. N 1 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ" (с изменениями и дополнениями) (не применяется)
- Приложение. Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- Приложение 13. Справка о степени тяжести увечья
Приложение 13. Справка о степени тяжести увечья
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Информация об изменениях:
Приказом ФСКН России от 30 октября 2008 г. N 362 в настоящее приложение внесены изменения
|
Контрольный талон | Угловой штамп Приложение 13
к справке N____ | военно-врачебной к Инструкции,
________________________________ | комиссии утв. приказом ФСКН России
| от 9 января 2008 г. N 1
|
Справка выдана | СПРАВКА N___
1. ____________________________ | о степени тяжести увечья
|
фамилия, имя, отчество, |Выдана ___________________________________________________________________
год рождения | (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)
|
________________________________ |19___ года рождения в том, что он находился на стационарном (амбулаторном)
| лечении в
|
2. Находился на лечении |__________________________________________________________________________
с ______________________ 200 г. | (наименование лечебного учреждения)
|
|с "___" _________ 200__ г. по "___" _________ 200__ г.
|
по _____________________ 200 г. |по поводу ________________________________________________________________
|
3. Диагноз | (указать полный диагноз и дату получения увечья
(полный): ______________________ | (ранения, травмы, контузии)
________________________________ |__________________________________________________________________________
________________________________ |__________________________________________________________________________
________________________________ |__________________________________________________________________________
________________________________ |__________________________________________________________________________
|
________________________________ |что в соответствии с разделом ______ Перечня, утвержденного постановлением
|Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855,
4. Домашний |относится к __________________________ увечью (ранению, травме, контузии).
адрес: _____________________ | (указывается: тяжелому или легкому)
____________________________ |
____________________________ |
____________________________ |
|
5. Медицинская карта N ________ |____________________________________________________________
6. Председатель ВВК: |____________________________________________________________
|
_____________________________ |
(фамилия, имя, отчество) |
|
Контрольный талон служит для | М.П.
учета выданных справок для |
получения страховых сумм | Председатель ВВК ____________ ____________
|"__" _______ 200__ г. (подпись) (фамилия)
|
М.П. |
|Почтовый адрес комиссии: _____________________________________
|