Приложение 10. Свидетельство о болезни

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 10
к Инструкции

                             Свидетельство 

                           о болезни N _____

"___" _________ 200__ г. Военно-врачебной комиссией ____________________

________________________________________________________________________

по направлению ______________________________________ освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество:        ______________________________________

2. Год рождения: _______________________________________________________

3. Специальное звание, должность: ______________________________________

4. В Вооруженных Силах служил с ____ г. по ___ г., в МВД служил с ___ г.

по _____ г., в ФСБ служил с ____ г. по ____ г., в ФСНП служил с _____ г.

по _____ г.

5. В ФСКН России с ________ по ________

6. Рост ____ см. Масса тела ____ кг. Окружность грудной клетки _____ см.

7. Жалобы:  ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

8. Анамнез: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Находился на обследовании, лечении:  ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

10. Данные объективного исследования:   ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

11. Результаты специальных исследований:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК:

а) диагноз  и  причинная  связь   увечья  (ранения,  травмы,  контузии),

заболевания:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

б) категория  годности  к службе в  органах  наркоконтроля  (годность  к

службе в должности, подразделении и  виде  деятельности):  на  основании

статьи __________________________________ графы ____ Расписания болезней

(приложение  к Положению о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному

постановлением Правительства  Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.

N 123,  приложение  1 к Инструкции, утвержденной  приказом  ФСКН  России

от "___" _________ 200__ г. N ____ _____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                     (указать заключение комиссии)

13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

Председатель комиссии

 (специальное звание)           (подпись)                    (Ф.И.О.)

     Секретарь

(специальное звание)            (подпись)                    (Ф.И.О.)

       М.П.

"___" _________ 200__ г.

Почтовый адрес комиссии: _______________________________________________

            Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии

            ------------------------------------------------

Председатель комиссии

 (специальное звание)           (подпись)                    (Ф.И.О.)

      М.П.

    Секретарь

(специальное звание)            (подпись)                    (Ф.И.О.)