Приложение N 1. Отчет о лекарственных средствах, фактически отпущенных отдельным категориям граждан в 2007 г.

Приложение N 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 4 мая 2008 г. N 97

Отчет
о лекарственных средствах, фактически отпущенных отдельным категориям граждан в 2007 г.

 _______________________________________________________________________

             (наименование территориального фонда обязательного

                         медицинского страхования)

Настоящий отчет удостоверяет факт предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования Федеральному фонду обязательного медицинского страхования отчета о фактически отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан в 2007 г.

Фактически количественные и стоимостные показатели отпуска лекарственных средств в 2007 г. отдельным категориям граждан составили:

Отчетный период	Количество фактически отпущенных лекарственных средств (в упаковках, шт.)	Сумма возмещения, предъявленная к оплате (тыс. руб.)	Сумма, признанная к оплате по результатам экспертизы в ТФОМС (тыс. руб.)
1	2	3	4
Итого:

 Исполнительный директор ТФОМС

 ___________________________

 _____________ _____________

   (подпись)      (ФИО)

 "__" ______________ 2008 г.

          М.П.