Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 1 ноября 2008 г. N 618н в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 21 апреля 2008 г. N 183н
(с изменениями от 1 ноября 2008 г.)
Код формы по ОКУД_________
Код стационарного
учреждения по ОКНО_____
Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с/08-10
Утверждена приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 21 апреля 2008 г. N 183н
Карта диспансеризации в 2008 - 2010 годах пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
1. _______________________________________________________________________N _____________
(наименование стационарного учреждения)
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения)
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)
1.3. Профиль:
1.4. Адрес:
_________________________________________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество:
3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения:____________________
5. Страховой полис: серия _________ N ____________________Страховая компания:____________________________
6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации:______________________________________
7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания:_________________________________________________
8. Выбыл: умер, выбыл по возрасту, усыновлен, переведен в другое учреждение, другое (нужное подчеркнуть).
9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).
10. Дата обследования:_________________________
11._________________________________________________________________________________________________________
(наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения, проводившего диспансеризацию)
12. Оценка физического развития:
12.1. Для детей 0-4 лет: масса (кг)____;
рост (см) ___;
окружность головы (см)______.
12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг)____; рост (см)___; нормальное, отклонение (дефицит
массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей 0 - 4 лет: познавательная функция (возраст развития)_____;
моторная функция (возраст развития)_____;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст
развития)___;
предречевое и речевое развитие (возраст развития)_____.
13.2. Для детей 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3 . Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
14.Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: Р___Ах____Fa_____.
14.2. Половая формула девочки: Р_____Ма_____Ах_____Me_____;
характеристика менструальной функции:
menarhe (лет, месяцев)_________Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные
(нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования:
15.1. Диагноз______________________________________(код по МКБ 10):
15.1.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.1.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.2. Диагноз_____________________________________(код по МКБ 10):
15.2.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.2.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.3. Диагноз_____________________________________(код по МКБ 10):
15.3.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное
подчеркнуть); если да - выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.3.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.4. Диагноз_____________________________________ (код по МКБ 10):
15.4.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.4.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.5. Диагноз_____________________________________(код по МКБ 10):
15.5.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.5.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования:
16.1. Практически здоров ________________________________.
16.2. Диагноз_______________________________________(код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный или уточненный;
(в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного
округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
(нужное подчеркнуть).
16.2.2. Оказаны высокотехнологичные виды медицинской помощи (далее - ВМП) по итогам диспансеризации
предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на окружном уровне, на
областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз__________________________________ (код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный или уточненный; (в)
диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного
округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
(нужное подчеркнуть).
16.3.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года : да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да : в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.3.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на окружном уровне, на
областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз__________________________________(код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный или уточненный; (в)
диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного
округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
(нужное подчеркнуть).
16.4.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-доликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.4.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на окружном уровне, на
областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.5.Диагноз______________________________ (код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный или уточненный; (в)
диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного
округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
(нужное подчеркнуть).
16.5.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.5.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на окружном уровне, на
областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз__________________________________(код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный или уточненный; (в)
диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.6.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного
округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
(нужное подчеркнуть).
16.6.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.6.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на окружном уровне, на
областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
17. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата)____________;
дата последнего освидетельствования________________.
18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови,
кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни
эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет;
психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной
системы, из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного
аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания,
из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния,
возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, системы
кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий
внешних причин) (нужное подчеркнуть).
19. Виды нарушений в состоянии здоровья:
- умственные;
- другие психологические;
- языковые и речевые;
- слуховые и вестибулярные;
- зрительные;
- висцеральные и метаболические расстройства питания;
- двигательные;
- уродующие;
- общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
20. Индивидуальная программа реабилитации:
дата назначения:_____
выполнение: полностью, частично, начато, не выполнено (нужное подчеркнуть).
21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):
- привит по возрасту;
- не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;
- не привит по другим причинам: полностью, частично;
- нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V; R1; R2.
Полиомиелит - V1,V2,V3; R1; R2; R3.
АКДС - V1,V2,V3. АДСМ, АДМ.
Корь - V; R.
Эпид.паротит - V; R.
Краснуха - V; R.
Гепатит В - V1, V2, V3.
23. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
24. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
25. Даты осмотров:
педиатра_________
невролога_________
офтальмолога_________
детского хирурга_________
оториноларинголога_________
акушера-гинеколога_________
стоматолога детского_________
ортопеда-травматолога (детского хирурга)_________
психиатра (с 3-х лет)_________
детского уролога-андролога (с 5 лет)__________
эндокринолога детского (с 5 лет)_________
26. Даты исследований:
лабораторные исследования: общий анализ крови________;
общий анализ мочи_________;
УЗИ: тазобедренных суставов_____________,
сердца______________,
почек______________,
печени и желчного пузыря_________;
ЭКГ___________.
Врач-педиатр ____________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.