Приложение N 2. Заявление о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата

Приложение N 2

к Порядку организации работы

по оказанию государственной поддержки

вынужденным переселенцам, лишившимся жилья

в результате осетино-ингушского конфликта,

и осуществления выплат и контроля

за целевым использованием средств

государственной поддержки

   Образец заявления о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата

                                           ______________________________

                                           (наименование территориального

                                                 органа ФМС России)

                               Заявление

           о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата

1. Сведения о заявителе__________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер

_________________________________________________________________________

документа удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

2. Место жительства______________________________________________________

                                         (адрес)

3. Сведения о ранее выданном свидетельстве_______________________________

                                          (N свидетельства, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     Прошу переоформить свидетельство по причине

_________________________________________________________________________

                  (указать причину замены свидетельства)

Заявитель________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

                   Решение начальника МРУ ФМС России

_________________________________________________________________________

                          (принятое решение)

_________________________________________________________________________

                     (подпись, фамилия и инициалы)

"    "_________________ 200_г.

Выдан дубликат свидетельства N ____(взамен утраченного, испорченного)____

"   "_______________200____года           (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (должность, подпись, фамилия и инициалы работника выдавшего дубликат)

Дубликат свидетельства получил___________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, подпись заявителя, дата)