Приложение N 3. Заявление о переоформлении свидетельства

Приложение N 3

к Порядку организации работы

по оказанию государственной поддержки

вынужденным переселенцам, лишившимся жилья

в результате осетино-ингушского конфликта,

и осуществления выплат и контроля

за целевым использованием средств

государственной поддержки

            Образец заявления о переоформлении свидетельства

                                           ______________________________

                                           (наименование территориального

                                                 органа ФМС России)

                               Заявление

                     о переоформлении свидетельства

1. Сведения о заявителе__________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер

_________________________________________________________________________

документа удостоверяющего личность, кем и когда выдан, N удостоверения

вынужденного переселенца)

2. Место жительства______________________________________________________

                                         (адрес)

3. Сведения о ранее выданном свидетельстве_______________________________

                                          (N свидетельства, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество вынужденного переселенца, ранее получившего

свидетельство)

     В связи со смертью__________________________________________________

                   (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта умершего, кем и когда выдан, N свидетельства о

смерти, кем и когда выдано)

прошу переоформить свидетельство на мое имя.

Заявитель________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

"Согласны"

совершеннолетние

члены семьи заявителя____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

                   Решение начальника МРУ ФМС России

_________________________________________________________________________

                          (принятое решение)

_________________________________________________________________________

                     (подпись, фамилия и инициалы)

"   "_____________ 200__г.

Свидетельство N _____ от________200___года изъято, взамен выдано

свидетельство N __________ "   "________200___года

_________________________________________________________________________

     (должность, подпись, фамилия и инициалы работника, выдавшего

                            свидетельство)

Свидетельство получил____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись заявителя, дата)