Приложение N 4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя

Приложение N 4

               Форма заявления о переоформлении документа,

  подтверждающего наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя

                                                 Федеральное агентство

                                              по строительству и жилищно-

                                               коммунальному хозяйству

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

    Лицензиат____________________________________________________________

                  (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

    _____________________________________________________________________

                         индивидуального предпринимателя)

    место жительства_____________________________________________________

                   (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

    _____________________________________________________________________

    почтовый адрес_______________________________________________________

    вид документа, удостоверяющего личность,_____________________________

    серия ____________ N _____________, выдан "__"____________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                                 (кем выдан)

    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности___________

    _____________________________________________________________________

    основной    государственный    регистрационный    номер    записи   о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    свидетельство серия ________ N ________ выдано "__"__________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                    (наименование регистрирующего органа)

    идентификационный номер налогоплательщика

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ИНН | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    свидетельство серия _______ N ________ выдано "__"___________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                  (наименование регистрирующего органа)

    телефон __________ факс ____________ электронная почта_______________

    представляет документы и просит в связи с____________________________

                                       (указать причину переоформления, а

    _____________________________________________________________________

    также данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

    _____________________________________________________________________

                                 изменений)

    переоформить документ, подтверждающий  наличие   лицензии   (лицензия

N _______________________________________________________________________

    дата выдачи "__"_______ _____г., срок действия до "__"________ ___г.)

    на осуществление_____________________________________________________

                         (указывается лицензируемый вид деятельности)

    В случае изменения   имени,    места   жительства,    адресов    мест

осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не  позднее   чем

через 15 дней    подать    заявление    о    переоформлении    документа,

подтверждающего    наличие    лицензии,    с   приложением    документов,

подтверждающих указанные изменения.

    Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в  заявлении

о переоформлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.

    Приложение: документы по прилагаемой описи на_____листах.

____________________                           __________________________

      (подпись)                                         (Ф.И.О.)

        М.П.                                    "___"___________200__ г.