Приложение N 8. Заявление о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя

Приложение N 8

                            Форма заявления

         о предоставлении дубликата документа, подтверждающего

         наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя

                                                 Федеральное агентство

                                              по строительству и жилищно-

                                               коммунальному хозяйству

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении дубликата документа,

                   подтверждающего наличие лицензии

    Лицензиат____________________________________________________________

                   (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

    _____________________________________________________________________

                       индивидуального предпринимателя)

    место жительства_____________________________________________________

                   (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

    _____________________________________________________________________

    почтовый адрес_______________________________________________________

    вид документа, удостоверяющего личность,_____________________________

    серия ____________ N ____________, выдан "__"______________ ______ г.

    _____________________________________________________________________

                                (кем выдан)

    основной   государственный    регистрационный    номер    записи    о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    идентификационный номер налогоплательщика

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ИНН | | | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    _____________________________________________________________________

                  (наименование регистрирующего органа)

    телефон __________ факс ____________ электронная почта_______________

    лицензия N _____________________________от "__"___________ _______ г.

    на осуществление_____________________________________________________

                        (указывается лицензируемый вид деятельности)

    просит предоставить дубликат  документа,   подтверждающего    наличие

лицензии, в связи с его утратой.

    В случае изменения  имени,    места    жительства,    адресов    мест

осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь  не  позднее  чем

через 15 дней    подать    заявление    о    переоформлении    документа,

подтверждающего   наличие    лицензии,    с    приложением    документов,

подтверждающих указанные изменения.

    Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в  заявлении

о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

____________________                           __________________________

      (подпись)                                         (Ф.И.О.)

        М.П.                                    "___"___________200__ г.