Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, для юридического лица

Приложение N 3

              Форма заявления о переоформлении документа,

        подтверждающего наличие лицензии, для юридического лица

                                                 Федеральное агентство

                                              по строительству и жилищно-

                                               коммунальному хозяйству

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

    Лицензиат____________________________________________________________

               (указываются полное и сокращенное наименование (в случае

    _____________________________________________________________________

     если имеется), в том числе фирменное наименование, и организационно-

    _____________________________________________________________________

      правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными

                                документами)

    место нахождения_____________________________________________________

                   (адрес места нахождения в соответствии с документами о

    _____________________________________________________________________

    государственной регистрации (учредительными документами) с указанием

                            почтового индекса)

    почтовый адрес_______________________________________________________

    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности___________

    _____________________________________________________________________

    государственный регистрационный номер записи о создании  юридического

лица

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    свидетельство серия ________ N ________ выдано "__"__________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                    (наименование регистрирующего органа)

    идентификационный номер налогоплательщика

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ИНН | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    свидетельство серия _______ N ________ выдано "__"___________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                  (наименование регистрирующего органа)

    телефон __________ факс ____________ электронная почта_______________

    представляет документы и просит в связи с____________________________

                                       (указать причину переоформления, а

    _____________________________________________________________________

    также данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

                                изменений)

    _____________________________________________________________________

    переоформить документ, подтверждающий  наличие   лицензии   (лицензия

N _______________________________________________________________________

    дата выдачи "__"_______ ____г., срок действия до "__"_______ _____г.)

    на осуществление_____________________________________________________

                        (указывается лицензируемый вид деятельности)

    В случае преобразования, изменения  наименования,  места  нахождения,

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности  обязуюсь  не

позднее чем через 15 дней подать заявление о  переоформлении   документа,

подтверждающего    наличие    лицензии,    с   приложением    документов,

подтверждающих указанные изменения.

    Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в  заявлении

о переоформлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.

    Приложение: документы по прилагаемой описи на______листах.

_________________________ ____________________ __________________________

 (должность руководителя)      (подпись)              (Ф.И.О.)

                             М.П.                "___"___________200__ г.