Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии для юридического лица

Приложение N 1

                 Форма заявления о предоставлении лицензии

                          для юридического лица

                                                 Федеральное агентство

                                              по строительству и жилищно-

                                               коммунальному хозяйству

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

    Соискатель лицензии _________________________________________________

                 (указываются полное и сокращенное наименование (в случае

_________________________________________________________________________

   если имеется), в том числе фирменное наименование, и организационно-

_________________________________________________________________________

     правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными

                               документами)

    место нахождения ____________________________________________________

                  (адрес места нахождения в соответствии с документами о

_________________________________________________________________________

  государственной регистрации (учредительными документами) с указанием

                            почтового индекса)

    почтовый адрес ______________________________________________________

    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности __________

_________________________________________________________________________

     государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    свидетельство серия ________ N ________ выдано "__"__________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                    (наименование регистрирующего органа)

    идентификационный номер налогоплательщика

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ИНН | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    свидетельство серия _______ N ________ выдано "__"___________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                  (наименование регистрирующего органа)

    телефон __________ факс ____________ электронная почта_______________

    представляет документы и просит предоставить лицензию на 5   лет   на

осуществление____________________________________________________________

                    (указывается лицензируемый вид деятельности)

    на территории Российской Федерации по следующим видам работ (услуг):

    1 ___________________________________________________________________

    2 ___________________________________________________________________

    3 ___________________________________________________________________

    В случае преобразования, изменения  наименования,  места  нахождения,

адресов мест осуществления лицензируемого  вида  деятельности обязуюсь не

позднее чем через 15 дней подать заявление о  переоформлении   документа,

подтверждающего   наличие    лицензии,    с    приложением    документов,

подтверждающих указанные изменения.

    Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в  заявлении

о предоставлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.

    Приложение: документы по прилагаемой описи на______листах.

_________________________ ____________________ __________________________

 (должность руководителя)      (подпись)              (Ф.И.О.)

                             М.П.                "___"___________200__ г.