Приложение N 6. Заявление о продлении срока действия лицензии для индивидуального предпринимателя

Приложение N 6

         Форма заявления о продлении срока действия лицензии

                 для индивидуального предпринимателя

                                                 Федеральное агентство

                                              по строительству и жилищно-

                                               коммунальному хозяйству

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о продлении срока действия лицензии

    Лицензиат____________________________________________________________

                   (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

    _____________________________________________________________________

                        индивидуального предпринимателя)

    место жительства_____________________________________________________

                   (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

    _____________________________________________________________________

    почтовый адрес ______________________________________________________

    вид документа, удостоверяющего личность,_____________________________

    серия ___________ N _______________, выдан "__"____________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                              (кем выдан)

    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности___________

    _____________________________________________________________________

    основной   государственный    регистрационный    номер    записи    о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    свидетельство серия ________ N ________ выдано "__"__________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                    (наименование регистрирующего органа)

    идентификационный номер налогоплательщика

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ИНН | | | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    свидетельство серия _______ N ________ выдано "__"___________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                  (наименование регистрирующего органа)

    телефон __________ факс ____________ электронная почта_______________

    представляет документы и просит в связи с окончанием  срока  действия

лицензии продлить действие лицензии до "__"_________________ _____г.

    (лицензия N _________________________________________________________

    дата выдачи "__"________ ____г., срок действия до "__"________ ___г.)

    на осуществление_____________________________________________________

                        (указывается лицензируемый вид деятельности)

    В случае изменения    имени,   места   жительства,    адресов    мест

осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не  позднее   чем

через  15  дней  подать    заявление    о    переоформлении    документа,

подтверждающего    наличие   лицензии,    с   приложением     документов,

подтверждающих указанные изменения.

    Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в  заявлении

о продлении срока действия  лицензии   и   документах,    прилагаемых   к

заявлению.

     Приложение: документы по прилагаемой описи на_____листах.

____________________                           __________________________

      (подпись)                                         (Ф.И.О.)

        М.П.                                    "___"___________200__ г.