Приложение N 10. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для индивидуального предпринимателя

Приложение N 10

                            Форма заявления

      о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

                  для индивидуального предпринимателя

                                                 Федеральное агентство

                                              по строительству и жилищно-

                                               коммунальному хозяйству

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о прекращении осуществления

                    лицензируемого вида деятельности

    Лицензиат____________________________________________________________

                  (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

    _____________________________________________________________________

                         индивидуального предпринимателя)

    место жительства_____________________________________________________

                   (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

    _____________________________________________________________________

    вид документа, удостоверяющего личность,_____________________________

    серия __________ N _____________, выдан "__"_______________ _____ г.

    _____________________________________________________________________

                                (кем выдан)

    основной   государственный    регистрационный    номер    записи    о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    _____________________________________________________________________

                    (наименование регистрирующего органа)

    идентификационный номер налогоплательщика

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ИНН | | | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    _____________________________________________________________________

                  (наименование регистрирующего органа)

    телефон __________ факс ____________ электронная почта_______________

    просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии ____

_________________________________________________________________________

             (указывается лицензируемый вид деятельности)

    лицензия N _____________________________от "__"___________ _______ г.

    в связи   с   прекращением    осуществления    лицензируемого    вида

деятельности.

____________________                           __________________________

      (подпись)                                         (Ф.И.О.)

        М.П.                                    "___"___________200__ г.