Приложение N 5. Заявление о продлении срока действия лицензии для юридического лица

Приложение N 5

          Форма заявления о продлении срока действия лицензии

                        для юридического лица

                                                 Федеральное агентство

                                              по строительству и жилищно-

                                               коммунальному хозяйству

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о продлении срока действия лицензии

    Лицензиат____________________________________________________________

            (указываются полное и сокращенное наименование (в случае если

_________________________________________________________________________

 имеется), в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

_________________________________________________________________________

  форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)

место нахождения_________________________________________________________

                 (адрес места нахождения в соответствии с документами о

_________________________________________________________________________

  государственной регистрации (учредительными документами) с указанием

                          почтового индекса)

почтовый адрес___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности_______________

_________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи  о   создании   юридического

лица

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    свидетельство серия ________ N ________ выдано "__"__________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                    (наименование регистрирующего органа)

    идентификационный номер налогоплательщика

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ИНН | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    свидетельство серия _______ N ________ выдано "__"___________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                  (наименование регистрирующего органа)

    телефон __________ факс ____________ электронная почта_______________

    представляет документы и просит в связи с окончанием срока   действия

лицензии продлить действие лицензии до "____"__________________ ______ г.

    (лицензия N _________________________________________________________

    дата выдачи "__"_______ ____г., срок действия до "__"________ ____г.)

    на осуществление_____________________________________________________

                       (указывается лицензируемый вид деятельности)

    В случае преобразования, изменения наименования,  места   нахождения,

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь   не

позднее чем через 15 дней подать заявление о  переоформлении   документа,

подтверждающего    наличие    лицензии,   с    приложением    документов,

подтверждающих указанные изменения.

    Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в  заявлении

о продлении срока действия   лицензии   и   документах,   прилагаемых   к

заявлению.

    Приложение: документы по прилагаемой описи на______листах.

_________________________ ____________________ __________________________

 (должность руководителя)      (подпись)              (Ф.И.О.)

                             М.П.                "___"___________200__ г.