Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя

Приложение N 2

                Форма заявления о предоставлении лицензии

                  для индивидуального предпринимателя

                                                 Федеральное агентство

                                              по строительству и жилищно-

                                               коммунальному хозяйству

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

    Соискатель лицензии__________________________________________________

                        (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

    _____________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

    место жительства_____________________________________________________

                   (адрес места жительства с указанием почтового индекса)

    _____________________________________________________________________

    почтовый адрес_______________________________________________________

    вид документа, удостоверяющего личность,_____________________________

    серия ___________ N ________________, выдан "__"___________ ____г.

    _____________________________________________________________________

                                (кем выдан)

    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности __________

    _____________________________________________________________________

    основной    государственный    регистрационный   номер    записи    о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    свидетельство серия ________ N ________ выдано "__"__________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                    (наименование регистрирующего органа)

    идентификационный номер налогоплательщика

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    ИНН | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    свидетельство серия _______ N ________ выдано "__"___________ _____г.

    _____________________________________________________________________

                  (наименование регистрирующего органа)

    телефон __________ факс ____________ электронная почта_______________

    представляет документы и просит предоставить лицензию на 5   лет   на

осуществление____________________________________________________________

                    (указывается лицензируемый вид деятельности)

    на территории Российской Федерации по следующим видам работ (услуг):

    1 ___________________________________________________________________

    2 ___________________________________________________________________

    3 ___________________________________________________________________

    В случае   изменения   имени,   места   жительства,   адресов    мест

осуществления лицензируемого  вида  деятельности обязуюсь не позднее  чем

через   15 дней   подать   заявление   о    переоформлении     документа,

подтверждающего   наличие    лицензии,    с    приложением    документов,

подтверждающих указанные изменения.

    Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в  заявлении

о предоставлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.

    Приложение: документы по прилагаемой описи на______листах.

____________________                           __________________________

      (подпись)                                         (Ф.И.О.)

        М.П.                                    "___"___________200__ г.