Приложение

Приложение N 9
к приказу Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития
от 6 июня 2008 г. N 4355-Пр/08

Регистрационный номер: _________________________________________           от _______________________

                          (заполняется лицензирующим органом)

                                                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                                 ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

               О продлении в порядке переоформления  документа, подтверждающего наличие

                      лицензии на осуществление деятельности по изготовлению

                      протезно-ортопедических  изделий  по  заказам  граждан

              регистрационный N ______, выданного ____________________________________

                                                  (наименование лицензирующего органа)

                             на срок с _______________ по _______________

                             в связи с окончанием срока действия лицензии

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1	2	3		4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности)	1. Адрес:		1. Адрес: _____________
		_______________________		2. Адрес: _____________
		2. Адрес:		Основание изменения:
		_______________________		_______________________
	Перечень протезно-ортопедических изделий, указанных в лицензии, с обозначением нормативных документов
		N п/п	Наименование изделия		Обозначение нормативного документа
		1. 2.
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________		Выдан _________________
		_______________________		_______________________
		(орган, выдавший документ)		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи		Дата выдачи
		_______________________		_______________________
		Бланк: серия ___________		Бланк: серия ___________
		N ___________________		N ___________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______		Код подразделения _______
		_______________________		_______________________
		Адрес налоговой инспекции		Адрес налоговой инспекции
		_______________________		_______________________
		_______________________		_______________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________		Выдан _________________
		_______________________		_______________________
		(орган, выдавший документ)		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи		Дата выдачи
		_______________________		_______________________
		Бланк: серия ____________		Бланк: серия ____________
		N ________		N ________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан_______________________________________
		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи _________________________________
		Бланк: серия ______________ N ________________
13.	Контактный телефон, факс лицензиата
14.	Адрес электронной почты (если имеется)

______________________________

*Нужное указать

в лице _____________________________________________________________________________________________,

            ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании __________________________________________________________, просит продлить

                                      (документ, подтверждающий полномочия)

документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на   осуществление   деятельности   по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.

     Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой  банка  о  принятии  к исполнению платежа

(государственной пошлины в размере  100 рублей)  за рассмотрение  заявления  о  продлении  в  порядке

переоформления  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии  на  осуществление   деятельности   по

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _________ 200 г.                               Руководитель

                                                     организации-заявителя __________________________

                                                                             ФИО, должность подпись

                                                                      М.П.

Приложение N 10
к приказу Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития
от 6 июня 2008 г. N 4355-Пр/08

                  Герб РФ                          /                 \

                                                   | ИФНС/лицензиату |

       Министерство здравоохранения и

           социального  развития

           Российской  Федерации

           ФЕДЕРАЛЬНАЯ   СЛУЖБА

           ПО НАДЗОРУ  В  СФЕРЕ

           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ    И

           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

          тел. 698 46 28, 698 46 11

/                                  \

|Выписка из Приказа Росздравнадзора|

 от __________ N __________________

     В соответствии со ст. 8  и  11  Федерального  закона  от  08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов  деятельности",   Положением о

Федеральной службе по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и  социального

развития, утвержденным постановлением Правительства Российской  Федерации

от  30.06.2004  N 323,   Положением   о  лицензировании  деятельности  по

изготовлению   протезно-ортопедических  изделий   по   заказам   граждан,

утвержденным   постановлением   Правительства   Российской  Федерации  от

04.11.2006 N 647:

1.хх. продлить в порядке переоформления документ,  подтверждающий наличие

лицензии      на     осуществление    деятельности    по     изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N ____ сроком действия

с _____ по _____, предоставленный _______________________________________

                                   (наименование лицензирующего органа)

на N _____ сроком действия с _______ до окончания срока действия лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _____________________________

ИНН      _________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной       службы                 _____________     _____________

                                           (подпись)           (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 11
к приказу Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития
от 6 июня 2008 г. N 4355-Пр/08

                  Герб России                  /                    \

                                               |     лицензиату     |

       Министерство здравоохранения и

           социального  развития

           Российской  Федерации

           ФЕДЕРАЛЬНАЯ   СЛУЖБА

           ПО НАДЗОРУ  В  СФЕРЕ

           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ    И

           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

          тел. 698 46 28,698 46 11

/                                  \

|Выписка из Приказа Росздравнадзора|

 от __________ N __________________

     В соответствии со ст. 8  и  11  Федерального  закона  от  08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов  деятельности",   Положением о

Федеральной службе по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и  социального

развития, утвержденным постановлением Правительства Российской  Федерации

от  30.06.2004  N 323,  Положением  о  лицензировании     деятельности по

изготовлению  протезно-ортопедических   изделий   по   заказам   граждан,

утвержденным  постановлением  Правительства   Российской     Федерации от

04.11.2006 N 647:

1.xx.  отказать   в   продлении   в   порядке  переоформления  документа,

подтверждающего  наличие   лицензии   на  осуществление  деятельности  по

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N _______

сроком действия с _____________________ по _____________________________,

предоставленного _______________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ____________________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов _________ Положения о лицензировании деятельности по

изготовлению   протезно-ортопедических   изделий  по  заказам   граждан,

утвержденного   постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

04.11.2006 N 647.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной       службы                 _____________     _____________

                                           (подпись)           (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон