Приложение N 4. Заявление о компенсации расходов на проезд и провоз багажа

ГАРАНТ:

См. Форму заявления лица, получившего свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, или вынужденного переселенца, отнесенного к категории малоимущих, о компенсации расходов на проезд и провоз багажа, утвержденную приказом МВД России от 5 июня 2017 г. N 357

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу Федеральной миграционной службы
от 4 июня 2008 г. N 138

                       Руководителю (начальнику)

                       _________________________________________________

                       (наименование территориального органа ФМС России)

                               Заявление

            о компенсации расходов на проезд и провоз багажа

    В соответствии с Правилами  оказания  содействия  лицам,  получившим

свидетельство о регистрации  ходатайства  о  признании  их  вынужденными

переселенцами,  и  вынужденным  переселенцам  в  обеспечении  проезда  и

провоза   багажа,   а   также    выплаты   соответствующей   компенсации

малообеспеченным   лицам   из  числа  указанных  граждан,  утвержденными

постановлением  Правительства  Российской Федерации от 1 декабря 2004 г.

N 713

    1. Я, ______________________________________________________________,

дата рождения _______________, место рождения __________________________

_______________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________

серия ________ N ________, когда и кем выдан ___________________________

________________________________________________________________________

проживающий, по адресу (указать:  у  родственников,  знакомых,  в центре

временного размещения, в фонде жилья для временного поселения, в частном

секторе, гостинице, пр.) _______________________________________________

________________________________________________________________________

Согласие на проживание _________________________________________________

                                        (имеется/не имеется)

прошу  выплатить  мне  и   членам   моей   семьи  (ненужное  зачеркнуть)

компенсацию расходов на проезд и провоз багажа в сумме ____ руб. ___коп.

(проездные документы прилагаются):

N п/п

Фамилии, имена, отчества прибывших с заявлением членов семьи

Даты рождения

Степень родства

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Пункт отправления ______________________________________________________

Пункт назначения  ______________________________________________________

    2. Я получил (а) (нужное указать):

    2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным

переселенцем N __________________________, выданное на основании решения

________________________________________________________________________

от "___" ____________ г.

                      Оборотная сторона заявления

    Номера  свидетельств   о  регистрации  ходатайства  совершеннолетних

членов моей семьи ______________________________________________________

    2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия __________________

N ____________, дата выдачи _______________, выдано на основании решения

________________________________________________________________________

от "___" ____________ г.

    Номера удостоверений  вынужденного  переселенца  членов  моей  семьи

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    3. Сообщаю, что я (моя семья)  имею право на  получение  компенсации

расходов на проезд и  провоз  багажа, т.к.  являюсь (являемся)  одиноким

пенсионером; одиноким инвалидом; семьей, состоящей только из пенсионеров

и (или) инвалидов; одиноким родителем (заменяющим его лицом) с  ребенком

(детьми) в возрасте до 18 лет; многодетной семьей с 3 и более  детьми  в

возрасте до 18 лет (нужное подчеркнуть).

    4. Компенсационные  выплаты  расходов  на  проезд  и  провоз  багажа

просьба перечислить на счет N ________________________________________ в

________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

открытый на мое имя.

    5. Мне известно, что  за  сообщение  умышленно  ложных  сведений или

предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших  основанием  для

принятия решения о компенсации расходов на проезд и  провоз  багажа  мне

(моей семье), я несу ответственность в соответствии с  законодательством

Российской Федерации.

"___" ____________ г.                            _______________________

                                                   (подпись заявителя)

    Решение ____________________________________________________________

                 (наименование территориального органа ФМС России)

по заявлению ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

"___" ____________ г.              _____________________________________

                                      (должность сотрудника, фамилия,

                                            инициалы, подпись)

    Компенсация расходов  на  проезд  и  провоз  багажа  перечислена  на

лицевой счет заявителя (платежное поручение N ___ от "__" _________ г.).

                                   _____________________________________

                                      (должность сотрудника, фамилия,

                                            инициалы, подпись)