Приложение 2А. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорождённому в родовспомогательном учреждении

Приложение 2А

Сведения
о проведении аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении

     Наименование учреждения ____________________________________________

     Адрес учреждения ___________________________________________________

     Пациент (мать ребенка)

     Фамилия _______________ Имя ___________ Отчество ___________________

     Дата рождения ребенка __________________ Пол ребенка _______________

     Адрес:

     Наименование субъекта _____________ Населенный пункт _______________

     улица ______________________________, дом _______ кв._______________

     Дата обследования __________________________________________________

     Результат обследования

     (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______________________

     (отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _________________________

     Обследование проводил: Фамилия _______________ Имя _________________

     Отчество _______________ Должность _________________________________

     Обследование не прошел (указать причины) ___________________________

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных

препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом