Приложение 2Б. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике

Приложение 2Б

Сведения
о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике

     Наименование учреждения ____________________________________________

     Адрес учреждения ___________________________________________________

     Пациент (мать ребенка)

     Фамилия _______________ Имя ___________ Отчество ___________________

     Номер истории развития ребенка _____________________________________

     Дата рождения ребенка ___________________ Пол ребенка ______________

     Адрес:

     Наименование субъекта _____________ Населенный пункт _______________

     улица ______________________________, дом _______ кв. ______________

     Дата обследования __________________________________________________

     Результат обследования

     (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______________________

     (отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _________________________

     Обследование проводил: Фамилия ______________ Имя __________________

     Отчество _______________ Должность _________________________________

     Обследование не прошел (указать причины) ___________________________

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности