Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2Б
Сведения
о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике
Наименование учреждения ____________________________________________
Адрес учреждения ___________________________________________________
Пациент (мать ребенка)
Фамилия _______________ Имя ___________ Отчество ___________________
Номер истории развития ребенка _____________________________________
Дата рождения ребенка ___________________ Пол ребенка ______________
Адрес:
Наименование субъекта _____________ Населенный пункт _______________
улица ______________________________, дом _______ кв. ______________
Дата обследования __________________________________________________
Результат обследования
(отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______________________
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _________________________
Обследование проводил: Фамилия ______________ Имя __________________
Отчество _______________ Должность _________________________________
Обследование не прошел (указать причины) ___________________________
Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.