Приложение N 3. Справка о дорожно - транспортном происшествии

Приложение N 3
к Инструкции (п. 10)

      Угловой штамп

воинской части или организации

       Вооруженных Сил

    Российской Федерации

                           Справка N________

 о дорожно-транспортном происшествии в___________________________________

                                        (воинская часть, организация

                                               Вооруженных Сил)

1. Дата совершения ДТП___________________________________________________

                           (время, число, месяц, год, день недели)

2. Место совершения ДТП__________________________________________________

                       (республика, край, область, район, участок дороги,

                             населенный пункт, улица, дом)

3. Сведения о ТС воинской части и его принадлежности_____________________

_________________________________________________________________________

   (марка ТС, государственный регистрационный знак, группа эксплуатации,

                   VIN/N двигателя, N кузова, N шасси)

_________________________________________________________________________

(год выпуска, подразделение, цель поездки, перевозимый груз, N страхового

              полиса, примерный материальный ущерб)

4. Краткое  описание  ДТП (марка  ТС, социальная характеристика,   Ф.И.О.

участников ДТП, характер движения (маневр, скорость), профиль и состояние

дороги. Характер нарушения ПДД. Предпосылки ДТП. Состояние   водителя   и

старшего ТС на предмет наркотического и алкогольного опьянения)__________

_________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавших_______________________________________________

                           (социальная характеристика (воинское звание),

                                         Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

        (характер повреждений, последствия (погиб, ранен)

_________________________________________________________________________

6. Примерный материальный ущерб, руб.____________________________________

7. Сведения о  водителе  (должность, воинское звание, Ф.И.О., дата и  год

рождения,  дата  призыва (заключения контракта), какое учебное  заведение

(РОСТО) окончил и когда, кем и когда выдано водительское   удостоверение,

какие   разрешающие   отметки (А, В, С, Д, Е),   где  и  когда     прошел

доподготовку (переподготовку), на какую марку ТС, дата и номер    приказа

командира воинской части о закреплении ТС)_______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Сведения о старшем машины_____________________________________________

                                (должность, воинское звание, Ф.И.О.)

9. Сведения о командире воинской части___________________________________

                                       (воинское звание, Ф.И.О., с какого

                                             года в должности)

10. Сведения о начальнике автомобильной службы воинской части

_________________________________________________________________________

           (воинское звание, Ф.И.О., с какого года в должности)

11. Кто проводит расследование из представителей Вооруженных Сил

_________________________________________________________________________

                  (должность, воинское звание, Ф.И.О.)

12. Дополнительная информация о ДТП______________________________________

Телефон для справок: ____________________________________________________

Командир войсковой части 00000 (руководитель организации Вооруженных Сил)

_________________________________________________________________________

             (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

"____"___________20___г.

Примечание. Справка о дорожно-транспортном происшествии регистрируется в журнале учета служебных документов и хранится в несекретном делопроизводстве ВАИ один год.