Приложение N 3. Отчет об использовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в субъектах РФ (месячный)

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 апреля 2008 г. N 184а

Отчет
об использовании средств, направленных на финансовое обеспечение
государственного задания по оказанию дополнительной
медицинской помощи в субъектах Российской Федерации

			КОДЫ
		Форма по КФД	0532103
на 1 ____________________ 200_ г.		Дата
Наименование фонда ОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	по ОКПО
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)		по ОКЕИ	383

Наименование территориального фонда ОМС в субъекте Российской Федерации

Код строки

Остаток средств на начало

Поступило в территориальные фонды ОМС средств

Перечислено территориальными фондами ОМС учреждениям (организациям) здравоохранения

Израсходовано учреждениями (организациями) здравоохранения

Возвращено неиспользованных средств (списано территориальным фондом ОМС в бесспорном порядке)

Возвращено средств использованных в предшествующие годы

Перечислено восстановленных средств за предшествующие годы

Остаток средств на конец

находящимися в ведении

медицинским организациям в которых размещен муниципальный заказ

находящимися в ведении

медицинскими организациями, в которых размещен муниципальный заказ

органа государственной власти и субъекта Российской Федерации

муниципальных образований

органа государственной власти и субъекта Российской Федерации

муниципальных образований

отчетного периода

отчетного года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

отче тного периода

отчетного года

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

01

Итого

Руководитель   ___________   _____________________     Главный бухгалтер      ____________ _______________________

                (подпись)    (расшифровка подписи)                              (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель     __________      _______________        ____________________             _______________

               (должность)         (подпись)           (расшифровка подписи)               (телефон)

"___" ____________________ 200_ г.