Приложение N 1. Отчет о поступлении и расходовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи федеральным (территориальным) фондом обязательного медицинского страхования, учреждением (организацией) здравоохранения

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 апреля 2008 г. N 184а

Отчет
о поступлении и расходовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи федеральным (территориальным) фондом обязательного медицинского страхования,* учреждением (организацией) здравоохранения

		КОДЫ
	Форма по КФД	0532102
на 1 _______________ 200_ г.	Дата
Наименование фонда ОМС __________________________________________
(учреждения, организации здравоохранения)	по ОКПО
Наименование органа, в ведении _____________________________________
которого находится учреждение (организация)
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)	по ОКЕИ	383

Остаток средств на начало отчетного периода

Остаток средств на начало отчетного года

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		за отчетный период	нарастающим итогом с начала года
1	2	3	4
Поступило из федерального бюджета (от Федерального, территориального фонда ОМС)	010
Перечислено Федеральным (территориальным) фондом ОМС, всего -	020
в том числе: территориальному фонду ОМС	021
учреждениям (организациям) здравоохранения, всего (стр. 023 + стр. 024 + стр. 025) -	022
в том числе: находящимся в ведении органа государственной власти субъекта Российской Федерации	023
находящимся в ведении муниципальных образований	024
медицинским организациям, в которых размещен муниципальный заказ	025
Израсходовано учреждениями здравоохранения, всего (стр. 031+стр. 032+стр. 033) -	030
в том числе: находящимися в ведении органа государственной власти субъекта Российской Федерации	031
находящимися в ведении муниципальных образований	032
медицинскими организациями, в которых размещен муниципальный заказ	033
Возвращено неиспользованных средств (средств, списанных территориальным фондом ОМС в бесспорном порядке)	040
Поступило восстановленных средств за предшествующие годы в учреждение (организацию) здравоохранения, Федеральный (территориальный) фонд ОМС	050
Перечислено восстановленных средств за предшествующие годы учреждением (организацией) здравоохранения, Федеральным (территориальный) фондом ОМС	060

Остаток средств на конец отчетного периода

Остаток средств на конец отчетного года

 Руководитель       __________________                          _____________________

 М.П.                      (подпись)                            (расшифровка подписи)

 Главный бухгалтер     _________________             _________ _______________________

                           (подпись)                            (расшифровка подписи)

 Исполнитель           ________________      __________        ________________________         ___________

                         (должность)         (подпись)          (расшифровка подписи)            (телефон)

"___" ____________ 200_ г.

______________________________

*Далее - ОМС.